在夏季,有关医疗补助中心的医疗补助不成比例分享医院(DSH)政策出现了一些进展。&医疗补助服务(CMS)已实施,损害了许多医院。这些医院和州立医院协会在全国各地的地方法院对CMS提出了质疑,并且在夏季,数个法院作出了裁决,发布了禁止实施Medicaid DSH政策的决定。

违规政策

《医疗补助法》规定向合格的医院提供补充付款,这些医院为医疗补助计划和未投保的患者所占比例过大提供护理。一旦合格,该公式将确定每家医院的医院特定限制(HSL),从而确定最大DSH补充费用。根据《美国法典》第42篇第1396r-4(g)(1)(A)条的定义,HSL明确定义为“在提供医院服务的当年产生的费用(由秘书确定并扣除本子节的付款) ,由医院向没有资格参加国家计划的医疗救助或没有健康保险(或其他第三方保险来源)的个人提供服务。”

不育系于2010年1月在其网站上发布了问题和答案(通常称为“ FAQ”)。两个FAQ(第33和#34)要求DSH审核员减去代表符合Medicaid资格的个人支付的第三方商业付款(FAQ 33) )以及针对双重合格个人的Medicare计划付款(常见问题34)。结果显着减少或消除了与因病而有资格获得Medicaid的个人(但Medicaid不是主要付款人的个人)和符合Medicare计划的双重资格的个人相关的Medicaid DSH付款。实质上,CMS重新定义了“双重合格”一词,以在其新政策中增加私人商业支付。 CMS辩称,“已发生的费用”一词是指医院的住院和门诊费用减去由商业第三方付款人和Medicare计划支付的费用,所有费用均在减去该公式的支付方的Medicaid付款之前计算得出。

医院和医院协会对常见问题解答中包含的政策的应用提出了挑战,认为它是一种新的,完全改变的方法,该方法的实施未经《行政程序法》的要求,无需事先通知和评论,并且违反了明确的法定语言本身。第一种情况 德州儿童医院诉Burwell (D.D.C.)在2014年提出了针对德克萨斯州儿童医院和西雅图儿童医院的初步禁令,该禁令适用于德克萨斯州和华盛顿州,禁止CMS实施常见问题33。但是,自2014年以来,美国各地司法管辖区的其他多家医院也提起了类似的诉讼,对常见问题提出了质疑。

夏季法院诉讼

6月,又发布了三项决定。第一期于2017年6月20日发布,由美国儿童医院赞助 金氏女儿公司诉价格 (No. 17-cv-139; 2017 WL 2936801)(E.D. Va。2017年6月20日),初步禁止CMS在弗吉尼亚州实施FAQ 33。法院裁定,《医疗补助法》未授权CMS将第三方商业付款纳入HSL。法院的判决被转换为对医院有利的最终判决,该判决于2017年8月24日发布。最终判决于2017年6月21日在法院作出。 田纳西州医院。屁股诉价格 案号:16-cv-3263; 2017 WL 2703540(M.D. Tenn.2017年6月21日),对这两个常见问题都提出了质疑。法院针对原告提出的APA主张作出了简易判决,认为该政策与《医疗补助法》和2008年规则相抵触,从而违反了APA。最终,在2017年6月26日,明尼苏达州地方法院永久禁止CMS执行FAQ 33,并撤消FAQ 33,因为在程序中该程序无效 儿童保健诉价格 案,编号16-cv-4064(D.Minn.2017年6月26日)。

2017年最终规则

不育系尚未被阻止。相反,CMS表示打算对不良的FAQ决定提出上诉,并通过发布使陷入困境的FAQ政策正式化的最终规则来追求自己的政策。最终规则在本质上指定了“澄清”符合医疗补助资格的患者的商业第三方付款的应用,以及针对HSL公式中双重符合资格的患者的医疗保险付款。最终规则于42 C.F.R.第447.299条于2017年6月2日生效,但除了常见问题解答外,还有数起案件对最终规则的颁布提出了质疑。从法律上讲,澄清规则具有追溯效力,这意味着最终规则将适用于在“生效日期”之前接受审核的所有年份,但是CMS在法庭上争辩说,最终规则仅适用于所提供的服务在生效日期之后。鉴于最终规则本身使用了特定的语言,因此CMS的主张前后不一致,而且法律上无效。哥伦比亚特区地方法院对该规则提出了质疑,该法院由12家医院提起,其中包括德州,华盛顿,明尼苏达州和弗吉尼亚州常见问题案件中的许多相同医院。 8月初举行了听证会。此外,密苏里州,宾夕法尼亚州,肯塔基州,密西西比州和新罕布什尔州的医院已经提交了规则质疑案件。

目前,CMS在执行DSH审计补偿方面的权力已经得到了一定程度的检查,但是这种执行仅限于对政策的应用提出特殊挑战的州。如果最终取消了规则本身,则DSH公式的应用将变得无能为力,但从概念上讲将不适用于潜在的FAQ挑战。对于那些没有收到DSH计划年度付款或一直持有待定补偿金的医院,同时向CMS发送有关最终定位的信息,对于那些没有收到DSH计划年度付款的医院来说,规则挑战法院的判决可能是下一步急需采取的重要步骤。他们的法律地位。