2015年7月1日,医疗保险和医疗补助中心(CMS)发布了2016日历年(CY)门诊预期付款系统(OPPS)/门诊手术中心(ASC)付款系统提议的规则,该规则更新了医院的付款政策和费率门诊部门和ASC。拟议规则还包括与医院住院患者预期付款系统(IPPS)有关的某些提议,包括对午夜两点规则的更改。

拟议规则的评论意见将于2015年8月31日截止,最终规则预计于2015年11月发表。如果采用,则更改将于2016年1月1日生效。

拟议规则的重点如下。

影响住院时间的主要变化

两夜规则的“逐案”例外

不育系建议修订其午夜两点政策,规定何时根据Medicare A部分规定住院时间适合支付费用。

不育系在2014财年IPPS最终规则中确立了其午夜两点政策。午夜两点规则规定,如果医生或其他合格从业者基于受益人的住院时间将超过两个午夜的命令或如果受益人只要求住院患者,则通常认为住院住院是合理且必要的程序。假定住院时间预计不超过两个午夜,被认为是门诊病人,因此不适合支付A部分费用。

拟议的规则不会改变预计将跨越两个午夜或更长时间的住院时间的午夜两点政策。对于预计持续不到两个午夜的住宿,CMS承认利益相关方的担忧,即午夜两点的规定使医师无法从决定接纳患者住院的188足球比赛中做出判断。尽管CMS将继续遵守午夜两点的基准,但根据现行的“罕见和异常”例外政策,对于不满足这两个条件的住院病人,提议的规则将允许A部分按“个案”付款-午夜基准,前提是受益人病历中的文档支持主治医师的判断,即尽管预期住院时间少于两个午夜,但患者仍需要住院住院治疗。 CMS进一步重申,仅需几个小时就可以住院的小手术或其他治疗方法被认为是“罕见且不寻常的”。据CMS称,这些罕见和罕见的病例将是医学检查组织的优先事项。

不育系认为以下因素对于确定预计少于两个午夜的住院时间是否适合A部分付款是重要的:

  • 患者表现出的症状和体征的严重程度;
  • 对患者不利的事情的医学可预测性;和
  • 需要适当的门诊188足球比赛进行诊断研究(通常情况下,不需要患者在医院呆24小时)。

住院时间的QIO审查

不育系还宣布,到2015年10月1日,质量改进组织(QIO)将接管Medicare行政承包商对住院时间短的一线医学检查,以促进教育和执法方面的协作性更高。希望QIO可以更好地教育医院和医生有关两夜半时被拒绝的要求的信息。不管是否完成了对两点半规则的其他建议更改,此更改都将生效。发现拒绝率一直很高的医院将被转介给适当的恢复审核承包商,以进行进一步的付款审核。

影响OPPS / ASC付款的主要变化

拟议的规则还包括支付率调整,计算机断层扫描(CT)支付的新要求以及OPPS的质量度量和报告更改。此外,CMS采取了与其既定目标相一致的政策变更,以使根据OPPS支付的所有188足球比赛的OPPS支付与预期支付系统的支付更加一致,而不再像按188足球比赛付费的支付系统那样。

APC的重组和合并

在CY 2014 OPPS / ASC最终规则中,CMS最终确定了一项综合付款政策,该政策将辅助和次级项目,188足球比赛和程序的付款打包在一起,并从CY 2015开始,建立了25种综合门诊付款分类(C-APC)。这将根据索赔级别上所有已报告188足球比赛的成本,为每个主要综合188足球比赛支付一次预期付款。在2016财年,CMS建议根据现有C-APC付款政策支付九种新的C-APC:耳鼻喉科手术,眼内手术,妇科手术,

腹腔镜检查(2),肌肉骨骼手术,泌尿外科手术及相关188足球比赛,患者到期后的辅助门诊188足球比赛以及综合观察188足球比赛。

不育系还建议重组9个临床家族中的现有APC:

  • 诊断测试和相关188足球比赛
  • 内窥镜检查程序
  • 胃肠道手术
  • 影像188足球比赛
  • 切开引流和切除/活检程序
  • 骨科手术
  • 皮肤相关程序
  • 泌尿科及相关程序
  • 血管手术

扩展辅助188足球比赛包装

在CY 2015 OPPS / ASC最终规则中,CMS有条件地打包分配给APC的辅助188足球比赛的付款,其几何平均成本小于或等于100美元。在提议的规则中,CMS重申,在执行188足球比赛的上下文中,条件打包可能适合于成本更高的辅助188足球比赛。因此,对于CY 2016,CMS建议将有条件打包的辅助188足球比赛集扩展为包括三个APC中的188足球比赛-4级次要程序,3级病理和4级病理-每个几何平均成本均超过100美元。但是,为避免将某些高价病理188足球比赛与低成本和非主要188足球比赛(例如低成本影像188足球比赛)打包在一起,仅在通过手术188足球比赛向其收费时,才将3级和4级病理188足球比赛打包。

临床诊断实验室测试包装

根据CMS的现行政策,某些临床诊断测试在OPPS支付系统中打包为与医院在同一188足球比赛日期的医院门诊设置中提供的一项或多项主要188足球比赛的“整体,辅助,支持,依赖性或辅助性”测试。根据提议的规则,CMS计划扩展此政策,并考虑在同一门诊住院期间(而不是在与主要188足球比赛相同的188足球比赛日期专门提供)提供的实验室检查为“整体,辅助,支持,依赖或辅助”适用于一项或多项主要188足球比赛,除非为了其他目的和不同于订购其他OPPS188足球比赛的从业人员订购了实验室测试是出于其他目的。