NLRB...’对沃尔玛的沉重的手对医疗保健提供者有影响

2013年11月19日,国家劳工关系委员会(NLRB)宣布其总律师已授权对沃尔玛商店,Inc。(沃尔玛)发出多次投诉,并在沃尔瓦举行的各种陈述和采取行动 - 2012年11月22日或左右,臭名昭着“Black Friday”当沃尔玛员工参加全国各地的职位行动时。

如果发出投诉,他们将包括指控沃尔玛商店在对参与或支持工作行动的雇员审核的14个国家。大多数令人不安的是在国家新闻计划中提出的陈述构成非法威胁的指控。在2012年11月20日的电视采访中,沃尔玛发言人表示“会有后果”如果员工没有在黑色星期五定期打算转变。

一般来说,虽然罢工,如员工在黑色星期五走出来,被认为是受保护的活动,但在他们不工作的同时没有有权获得支付的经济罢工者。此外,让员工在黑色星期五走出走出可能非常不利地影响沃尔玛’s底线;当然,这是就业行动的预期后果。

那么,总法律顾问 ’S的决定,与NLRB宣传案件的方式相结合,使得再次出现这种情况,再次没有更多的业务。当他们寻求在舆论法院或与担心可能的劳动力施加的客户或客户的客户身上辩护时,雇主需要非常谨慎地踩踏。这是雇员是否由联盟代表。事实上,沃尔玛员工不由工会代表,工作行动不是组织驱动器的一部分。

特别是当劳动纠纷公开播出时,医疗保健提供者易受攻击。如果护士或其他医疗保健工人甚至威胁到一天的工作,也需要安抚患者及其家人,公众,EMS提供者和地方政府的成员可能是非常真实的。患者安全绝不妥协,因此仔细审查(提前)任何可能传播给公众的任何陈述非常重要。如果医疗保健工作人员(例如,CNE,单位董事,护士经理)知道他们可以而且不能说,他们将能够将注意力集中在患者护理上并避免预期的“consequences”雇员职位行动。

医疗补助 DSH:小于CMS规则解释的小小公司为受影响的医院创造了严重的财务短缺

在可能是一个很大透明的规则解释,影响医院在医疗补助计划中对待高比例的儿童,CMS于2010年1月,向常见问题(常见问题)发出了关于2008年12月19日的常见问题(常见问题)的回应,医疗补助不成比例分享医院(DSH)审计规则(DSH最终规则)。具体而言,CMS常见问题解答响应讨论了用于计算医疗补助入住性利用率(MIUR)的报销公式及其对验证的影响,并在确定医院特定限额(HSL)中获得DSH支付。

问题是患者是否有医疗补助和 private 保险范围应包括在MIUR的计算中,以与双重符合条件的患者纳入MIUR计算的方式。为此,CMS提供了以下解释:

与医疗补助和私人保险有资格的患者的日子,成本和收入应包括在MIUR的计算中,以确定有资格获得DSH付款的医院。第1923(G)(1)条不包含一个 排除 对于有资格获得医疗补助并注册私人健康保险的个人。因此,与有资格获得医疗补助的患者的日子,成本和收入以及私人保险的患者应纳入医院特定的DSH限额。由于医疗补助应该是最后一个度假胜地的付款人,医院还应抵消医疗补助和与医疗补助符合条件的第三方收入抵消当天的费用,以确定任何未补偿金额。

CMS.. FAQ at pp. 15-16 (emphasis added).

在实施这一解释时,CMS指示DSH审计师在DSH HSL计算中考虑有资格考虑私人保险和医疗补助的患者向医院采取商业的第三方付款。但是,CMS并没有仅限于医疗补助和私人保险的情况下对DSH审计师的指示,实际上可能已经向医院支付给住院患者或门诊病人(这是极其罕见的),而且还在医院收入仅来自私人保险公司(即,没有收到的支付或医疗补助计划收到的收入的条例草案)。从历史上看,这个词 “dual eligible”尚未由CMS定义为符合资格的患者 用于医疗补助和私人健康保险 任何联邦或州法律都没有类似的定义。

根据2010年1月的常见问题解答所载的CMS解释,意味着,为了确定医院的目的’S DSH HSL,商业付款(以商业谈判的合同率制造)正在申请减少医院’S计算的医疗补助短缺,好像等同于医疗补助金,当医院没有识别或包括患者,日复一日,费用或收入在其医疗补助成本报告中。由此产生对儿童的影响’S的医院,特别是在德克萨斯州和华盛顿,一直消除了当前几年的DSH付款。这鲜为人知的CMS政策变化,也是德克萨斯州法律诉讼的主题,尚未得到解决,并仍然是可能影响的其他机构的警告故事。

联邦调查司在两个高赌注缺点案件中赢得了重要动作

在里程碑意义的局案件的高跟鞋上(查看2013年10月3日 卫生法更新的问题),联邦政府最近在两种更具虚假索赔法案案件中取得了成功,这些案件预先涉嫌违法行为。

Halifax医院医疗中心

11月,佛罗里达州的联邦地区法院法官批准了局部总结判决,以支持政府,发现哈利法克斯医院医疗中心(哈利法克斯)通过与六名医院患者提交患者的六名医疗肿瘤学家侵犯了污染法律。

医疗肿瘤学家’雇佣协议,用于获得激励奖金池等于Halifax的运营率的15%’S医学肿瘤学计划。奖励池是根据每个医生分开的’S个人执行的服务,指定的卫生服务的费用,包括医生不亲自履行的门诊处方药和门诊服务,包括在总奖金池的计算中。

法院举行了真正的雇员异常,无法保护安排,因为奖金考虑了医生的数量或价值’通过包括医生的收入,向医院推荐医院指定的健康服务’在整个池中指定的健康服务推荐。

陪审团现在将确定污染法下的损害金额,是否有哈利法克斯是否有意图建立虚假索赔法案违反行为。陪审团还将确定其与三个神经外科医生的雇佣协议是否未能满足员工的例外,因为公平的市场价值和商业合理问题。如果政府成功证明其向陪审团指控,损害赔偿和处罚可能超过五十亿美元。

所有孩子’s Health System

所有孩子’s Health System’S(ACHS)动议解雇一个关系’S申诉以虚假的索赔法案案件预测,涉嫌违反医疗问题的违法行为,最近被佛罗里达州的联邦地区法官否定了医疗诉讼。关系器声称ACHS’具有17名医生的赔偿安排超过了公平的市场价值,并获得了非法生产力奖金的四个医生。

ACHS提供了几个支持其动议的论据,包括提交给佛罗里达医疗补助的索赔,该提出由它可能在斯塔克法律下的禁止财务关系的医生引起的佛罗里达医疗补助国无法产生虚假索赔法案的违法行为。

法院依赖于拒绝ACH的法规,法规和以前的决定的简单语言’S论证认为,虚假索赔法令不能依附于医疗补助声明的非法推荐。

这些决定证实,政府,举报人和法院正在审查与前所未有的水平的转介医师的财务关系。此外,Halifax案例中的ACHS案例和先前的裁决表明,斯塔克法明显不限于联邦法官眼中的医疗保险世界。

CMS.. Outpatient and Physician Payment Rules: Don’T误想了美元树的高效护理改革森林

2014财年的最终医生费用表(PFS)和医院门诊部支付规则明确表示医疗保险服务中心和医疗补助服务(CMS)的持续意图通过医疗保险计划转换医疗保健交付系统’S支付系统和政策。努力通过效率激励,规则提高护理质量并降低该照顾的成本’付款更改继续重新配置医生激励,转移成本和较小程度,利用提供商的风险。

美元树 - 年度付款率变动

CMS..一般将增加医院的门诊预期支付系统(OPP)日历年度(CY)2014年的支付税率1.7%,但增加了1.8%的增加。动态手术中心(ASC)率将增加1.2%,高于提出的0.9%。 PFS规则提出了2014年医生费用减少了20.1%。保持调整—即使是历史上最不生产的国会也可能不会允许降低这种幅度。然而,时间仍然是一个问题,尽管似乎将在年底之前制定短期补丁。

临床实验室费表(CLFS) - 更新

CLFS支付率传统上仍然保持静态,一旦将测试添加到CLFS中,该测试的付款率未经修订。由于CMS的官员认为,CMS的官员认为,CMS的官员认为,支付率可能已经过时,可能过度过度。 PFS规则表示CMS将定期根据基于CLF的CMS审核和更新付款“技术变化。”因此,在谈判实验室费表和安排时,应考虑反映实验室自动化的CLFS支付率未来减少的可能性。

门诊未来支付系统

OPPS为医院门诊部门和社区精神卫生中心提供的大多数医院门诊部门服务和部分住院服务支付。 opps付款是基于分配服务的动态付款分类(APC)组。 CMS.’S opps规则旨在提高质量和/或效率的若干变化,包括:

增加组件捆绑。 为避免奖励提供商提供的服务数量,而不是所提供的护理质量,该规则将通过添加五个额外的支持服务在主要服务付款中添加五类支付服务而扩展了捆绑的物品和服务的类别。这继续将OPP迁移到预期支付系统,远离每单位服务费表。捆绑的五个类别是:

  • 用于诊断测试或程序的药物,生物和放射性药物用品;
  • 手术程序中使用的药物和生物用品;
  • 某些临床诊断实验室测试;
  • 附加代码描述的某些程序;和
  • 设备删除程序。

从2015年开始,CMS将实施29个全面的APC,以替换29个现有的设备依赖性APC,以潜在支付最昂贵的医院门诊设备依赖性服务。全面的APC包括主要服务的付款和所提供的所有辅助服务,以支持主要服务。

门诊诊所访问代码。 CMS’S捆绑和质量激励政策还推动了CMS,将目前的五个水平诊所支付崩溃到一个门诊医院访问的单一代码中。 CMS相信这一变化将激励医院以最有效的方式提供护理,并阻止高额码。新的APC代码下的付款基于前诊所访问代码的平均成本。这种变化将对第三节护理设施产生不利影响,可能无意中过度奖励低门诊复杂性提供商。

然而,最终规则并未折叠急诊部队,正如今年早些时候提出的那样。

新质量措施:医院门诊质量报告(OQR)计划和ASC质量报告计划(ASCQR)。该规则还为OSQR计划和ASCQR的三项新质量措施增加了四项新措施,影响了2016年开始的支付,其中数据收集在2014年开始。新的OQR措施是:

  • 医疗保健人员之间的流感疫苗接种覆盖率;
  • 内窥镜检查/息肉监测:平均风险患者正常结肠镜检查的适当随访间隔。这项措施也被用于ASCQR;
  • 内窥镜检查/息肉监测:腺瘤息肉历史患者的结肠镜检查间隔—避免不恰当的使用。这项措施也被用于ASCQR;和
  • 白内障:患者的改善’在白内障手术后90天内的目视功能。 ASCQR还采用了这一措施。

最终规则还删除了2015年开始的付款措施:(1)出院急诊患者(OP-19)和(2)心脏康复措施的指定元素的过渡记录:来自门诊环境的患者转诊(OP - 24)。

医院价值的购买(VBP)计划。 根据本计划,基于价值的激励支付对符合某些履约标准的医院。最终规则增加了导管相关尿路感染,中央线相关血流感染和2016财医院VBP计划的中央线相关血流感染和手术部位感染措施的性能和基线期。最终表现期限为2014年,最终基线期限为2012年。该规则还为医院创建了对VBP计划行政上诉结果不满意的第二级审查进程。

医生费表

初级保健和慢性护理协调支付。 为了进一步支持其进一步提供协调护理的目标,CMS将于2015年为非面对面对面的长期护理管理服务分开支付,用于具有多重显着的长期条件的医疗保险受益人。这些付款除了当前支付过渡性护理管理服务的经费,为从设施转向社区环境的受益人。

基于医师价值的付款修改器。 PFS规则继续执行基于医师价值的付款修改程序。基于价值的支付修改器旨在根据具体护理成本,根据提供的护理质量提供给医生的差别支付。从2016年开始,有100个或更多的医生的群体将具有向上和向下的价值的调整,而10至99名医生的群体将仅具有基于值的基于价值的付款调整。对于CU 2016,调整通常将限制为最大值,向上或向下。

pqrs更改。 CMS继续其改变医生质量报告系统(PQRS)措施的模式。 2014年,CMS增加了57个新的个人措施和2个措施小组,并退休了一些基于索赔的措施。因此,PQRS计划将载有287项措施,2014年25个措施。许多变化旨在使多个方案下的质量措施报告一致,以允许医生仅向所有报告计划报告一次数据。此外,CMS还提供通过合格的临床数据注册表报告质量数据的选项。从2015年开始,向下付款调整将适用于不令人满意地报告有关涵盖专业服务质量措施数据的专业人士。

医师比较。 2014年,CMS最终确定其公开报告通过PQRS集团练习报告选项(GPRO)Web界面(满足某些有效性和可靠性标准)的所有措施的提案,这些措施为参加2014年PQRS GPRO和ACOS的所有组。

CMS.. anticipates posting, as early as 2014, data from the Clinician and Group Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems (CG-CAHPS) on Physician Compare for large group practices and ACOs.

CMS..将继续添加和利用医生比较网站公开报告医师数据。因此,医生必须监控他们的绩效指标和数据(例如,中小型专业,练习地点,集团附属机构,医院附属机构,医疗保险任务状况,教育,教育,语言,美国医学专业委员会认证信息,质量计划在哪些信息令人满意地报告,个人是否是一个成功的电子处方者),以确保它响应患者搜索而妥善显示。

事件到服务所需的执照/国家法律合规性。 作为付款的条件“incident to”服务,该规则要求这些服务符合适用的国家法律。 CMS希望通过确保提供者遵守国家标准来提高提供有关(1)各种类型的个人的资格的提供者提供的护理质量:(2)在适用环境中提供服务的要求。

错误的代码。 CMS继续识别错误的代码,并调整符合程序的相对价值,以防止过度利用。在PFS规则中,原子能机构最终确定约200个程序的编码变更,其工作相对价值单位在2014年期间改变了大约200个额外代码。

SGR修复状态

BIPArtisan支持存在于废除SGR医师支付公式的各种建议草案中,并用支付冻结和质量和价值的金额替换它,以鼓励价值和质量超过体积。

现有的国会提案通常会冻结当前的医生支付水平十年并改革激励方案,允许医生和其他医疗保健专业人员通过强制预算 - 中立的基于价值的采购计划获得基于绩效的激励奖励。这些提案将把所有当前质量激励计划结合到一个综合计划中。因此,CMS的细节’S的监管质量和效率方案可能会发生变化,但整体监管趋势将继续使用支付机制来鼓励减少关怀成本并提高其质量的行为。

基于向下弯曲的医疗保健成本曲线,国会预算办公室最近降低了10年的10年估计,即废除SGR医师支付公式的成本为1165亿美元。虽然这可能使国会行动更容易,但2013年蜿蜒下来“pay-fors”尚未得到解决,在实施重大变革之前,可能会看到医生会看到可以在短期修复中踢出道路。

参议院通行证“药物质量和安全法”

2013年11月18日,参议院通过Voice表决,批准了毒品质量和安全法案(DQSA),旨在加强食品和药物管理局’S(FDA)在去年的光明中监督复合药房’不幸的事件涉及复合药物和脑膜炎。自美国代表在9月美国代表的介绍和批准以来,DQSA获得了重要的两党支持,奥巴马总统预计将在几天内签署法律。

根据DQSA’S Suponsor,Rep。Fred Upton(R-Mich)。周围的复合法则,要求FDA与国家监管机构进行双向通信,并允许从事药房复合的实体自愿登记为“外包设施,”使他们通过FDA当前的良好制造实践(CGMPS),基于风险的检验规定和其他标准。 DQSA还包括解决药物供应链安全的规定。

自愿外包设施

DQSA规定了复合药店的自愿过程,以与FDA注册。虽然注册是自愿的,但与FDA注册为外包设施的实体可能会获得新的商业模式。例如,可以禁止未注册作为外包设施的药房用于办公室使用,而注册的外包设施,其可以包括许可药房以外的实体,不需要获得所发现的患者的处方,从而使它们允许它们化合物依据非患者特定采购订单的药物。此外,在注册的外包设施中由持牌药剂师复合的药物将免于FDA充足的使用方法,新的药品申请和批准和药物供应链安全要求,只要满足以下条件:

  • 登记。 选择与FDA注册的外包设施必须支付15,000美元的年度登记费。
  • 复合限制。 已注册的外包设施禁止复合某些药物,例如已批准的药物以安全原因或药物征用的批准,或毒品中包含的毒品或药物类别的FDA维护的新创建的清单,这些药物或药物类别的药物的FDA合理可能导致不利影响。
  • 标签。 通过注册外包设施复合的药物必须以突出地识别药物作为复合药品的方式标记。
  • 报告。 注册的外包设施必须提交鉴定该设施复合的药物的两份报告,以获得前六个月的时间和有关每种药物的信息。注册外包设施也必须向FDA报告不利事件。
  • 检查。 注册外包设施将受到FDA的检查,以确定为基于风险的计划,以确定考虑因素的检查频率,例如设施’遵守和回忆历史或在设施中复合药物的固有风险。注册的外包设施将受到如此“reinspection”如果FDA在特定的财政年度中不止一次地检查设施。
  • 处罚。 如果注册的外包设施未能支付其登记和重新检测费用,则该设施复合的所有药物将被视为译所,直至支付未付费用。

与药房州董事会的传统复合和沟通

DQSA. does not regulate traditional pharmacy compounding and, thus, allows
州药店将在此类复合活动中保留主要监督管理局。此外,DQSA通过要求FDA在与国家药房协会协商下,实施州药房董事会的系统可以提交描述采取的资料的系统,以获得FDA和州药房之间的沟通。国家内的复合药房和报告可能违反联邦法律的复合药房。

DQSA还委员会在条例草案段落的三年内提交政府责任办公室研究,其中包括对每个州的药房复合进行审查,包括在每个州和国家执行这些规定中的药房复合的法律和政策,可用于允许复合药物的购买者评估药物安全性的工具,并评估FDA和州药房的通信系统的有效性。

澄清FFDCA

DQSA还修改了与药物复合的FFDCA的第503A节中的多种规定。具体而言,禁止禁止复合药房的FFDCA的503A中的规定,从广告或促进任何特定药物,药物类别或药物类型的药物或药物类型中都被DQSA的FFDCA击中。然而,DQSA留下从第351(A)(2)(B),352(F)(1)和355的豁免,用于传统药物复合产品。

与DQSA考虑的问题

  • 国家复合标准。 While the DQSA establishes a voluntary registration for 外包设施, will it regulate or change any standards for those facilities that choose not to register with the FDA (i.e., traditional pharmacy compounders)?
  • 自愿外包设施注册。 虽然自愿登记可能提供外包设施,但在一些益处,包括根据非患者特定的采购订单复合药物的能力,看看药房是否认为遵守DQSA的成本是有趣的’S要求超过了这些好处。
  • 无菌与非物质复合。 在DQSA下,外包设施被定义为设施“从事无菌药品的复合。”但是,提供复合的非泳局或液体药物的药房呢?
  • 动物用途。 The DQSA’S的规定只适用于“human drug”即使复合药物的大量比例旨在用于动物使用,也要复合。 DQSA如何影响专门从事兽医用药的复合药房?
  • USP采用。 虽然DQSA提到了 美国药典 (USP)标准,它没有明确采用这些标准或将其应用于全国各国的复合药店。 USP标准在法案中的监管中是否会在法律规定中发挥的作用?

oig.咨询意见13-15–麻醉师:鸡或鸡蛋?

据说,当一个人想要一个非常安全的交易时或者希望劝阻竞争对手或反党进入或要求某种形式的交易形式时,我们督察将军(OIG)的咨询总署(OIG)咨询意见。最近关于后一种意见请求的高调榜样,在OIG咨询意见中,其中Medassets向OIG向OIG向商业模式的咨询意见,非常类似于Premier,Inc。的交易,竞争团体采购组织。几个麻醉团体都寻求咨询意见,以努力保护他们的收入免于在手术室中雕刻。最新的咨询意见是由麻醉学院要求的,这些群体历史上有一个独家安排,以在医院提供麻醉服务。 2011年,医院要求麻醉学家免除最近招募的精神病学团体’他的所有者麻醉师从他们麻醉的独特性。

事情在2012年更糟。麻醉师’2012年与医院协议包括以下规定:

在活动[精神病学团体]或医院确定需要另一种麻醉师来提供[ECT(电耦合治疗)患者的精神病学麻醉服务],[麻醉学群]应诚信谈判[精神病学团]…提供这些服务。如果,经过善意的谈判,[麻醉学组]和[精神病学群] [未达到] [麻醉学组]向[精神病学群]提供麻醉服务,那么,只要上次提议[精神病学群]以公平的市场价值率,正如医院合理确定,[精神病学团]…可与其他麻醉师合同,为ECT提供麻醉服务,并通过该额外麻醉师提供麻醉服务,不构成违反[麻醉集团’右,有权在独家基础上提供麻醉服务。

2012年麻醉学协议不久签署了签署,显着性,精神病学团需要额外的兼职麻醉师。在其对咨询意见的要求中,麻醉师断言,精神科医生提供的金额低于公平的市场价值。根据这种断言,OIG不太可能发出有利的意见。

然而,有趣的是,OIG进一步进一步竞争,每日迪姆金额向麻醉学家提供的精神病学院没有有资格在个人服务和管理合同安全港的保护,其中包括这一原因“汇总赔偿”根据协议的期限支付未提前预订。在这种意见和事先意见中,OIG表示,拟议安排不适合安全港的事实并未结束反回扣法规下的咨询意见查询。相反,OIG表示必须检查事实和情况的整体,以确定所提出的安排所带来的风险的程度。在这种情况下,OIG似乎没有认真地研究了反回扣法规下的兼职团体承包商的可接受性。承包商在兼职基础上的参与将被视为与大多数情况下的反回扣法规一致,条件是该安排与公平的市场价值一致。

然后,OIG表示,安全港只能通过校长(这里,精神病学团体)对代理人(麻醉学组)来保护那些付款;没有安全的港口会保护麻醉集团将向精神病学群提供的薪酬。在此观察中,OIG表示,麻醉学组到精神科医生的薪酬包括接收一部分麻醉组的权利’S麻醉服务收入,以精神病学团体回报’S患者对麻醉服务的麻醉组织的推荐。这类似于OIG在通过附属公司提供麻醉服务的动态外科服务时所花款的位置,而不是通过与麻醉学组的独立承包商协议。查看OIG咨询意见12-06,如报告所述 2012年6月21日,问题 卫生法更新.

在分析中,OIG似乎使用了先进的收益所有权假设,例如,首先是鸡肉或鸡蛋决策模型。在oig下面’S方法,无论是团体还是提供者’通过合同安排提供某些服务的决定被视为承包商一部分的转移’他的收入将取决于谁首先控制了患者服务。如果精神病团与第三方麻醉师签约,那些与医院或患者提供服务的第三方麻醉师,那么OIG不太可能考虑安排问题,因为麻醉师没有控制精神病学团体’S麻醉学患者服务。

另一方面,基于咨询意见的事实13-15和12-06,OIG认为,每个麻醉学群体对患者群体提供了向患者群体提供麻醉服务,以及在这种情况下的医院和精神科医生在咨询意见12-06的情况下,ASC在麻醉学家中是监视人’收入来源。在这种情况下,OIG认为精神科医生通过麻醉家成为监视员’2012年与医院协议。事实上,OIG指出2012年协议给了精神科医生“ability to solicit”患者患者对麻醉师的患者推荐的费用延期。但是,在将他们的实践迁移到医院之前,精神科团体是否提供了自己的服务?如果是这样,他们不希望与第三方麻醉学家分享现有收入是否重要?

oig’由于医疗保健提供者变得更加集成,申请的分析方法将变得更加有问题。在扩展到辅助业务范围时,通过现有的承包商,应仔细考虑该安排可能允许提供者或医生组的潜在论证“间接地做他们无法直接做的;也就是说,以[承包商的一部分的形式’S]收入,以回报他们的推荐。”

消费者欺诈投诉随着价格合理的护理法案交流的推出升起

预计2014年刑事起诉与ACA欺诈有关

上个月’在经济实惠的护理法案(ACA)下,在线健康保险入学率的Healthcare.gov的陷入困境的推出。然而,在过去的一周里,媒体和联邦和州的当局越来越多地枢转到围绕aca周围的另一个问题— fraud.

通过主要新闻出版物,如 纽约时报,影响了影响市场消费者的广泛欺诈计划的详细信息。例如,有报道“医疗补助顾问,”谁声称帮助消费者“navigate”新的福利系统和注册网站。这“consultants”征求费用没有任何提供服务,在此过程中,从他们的受害者那里获得个人识别信息。其他方案涉及类似于Healthcare.gov的欺诈性网站,类似地寻求吸收消费者的个人识别信息。

联邦和州当局正在采取各种努力,以防止,识别与ACA相关的欺诈。在前线是一个国家呼叫中心,可以收到消费者投诉并提到联邦贸易委员会(FTC)。 FTC维护了州律师将军和Doj可访问的数据库,以及数百名其他联邦,州和地方当局,这些联邦,国家和地方当局保护消费者和防范欺诈。此外,自10月以来,国家律师在36个州一般一直持有定期的会议呼吁讨论欺诈趋势和预防努力。上周,俄亥俄州律师将军迈克德文警告个人和小企业购物的覆盖范围“关于潜在骗局的警卫,并采取措施保护自己。”

与联邦政府一致’在其他主要联邦方案中追求欺诈的事先努力,预计政府将为与ACA相关的欺诈刑事诉讼提供大量资源。重要的是,我们有 报道 从换货上提供的合格健康计划是由HHS的定义豁免“联邦医疗计划,”从而潜在地影响反对法规下的执法,我们注意到绝大多数适用于医疗保健欺诈的刑事法规不会使用该术语。

例如,管理医疗保健欺诈的法律(18U.S.C.§1347)以及与医疗保健事项有关的错误陈述(18U.S.C.§1035),禁止某些涉及A的活动“联邦医疗保健福利计划。”联邦法律定义了一个“联邦医疗保健福利计划” broadly to include “任何公众或私人计划或合同,影响商业,在任何个人提供任何医疗福利,服务或项目的情况下。”交易所根据本定义而下降。

另一个潜在适用于上述活动的法规是加剧了身份盗窃(18u.S.C.§1028A);该法规禁止使用或拥有与司法重罪委员会的识别方式,例如医疗保健欺诈。作为 以前报道过 在HLU中,在联邦检察官中,加剧的身份盗窃规约在罚款中特别受欢迎—一个两年的监狱判决,必须始终提供对谓词重罪的任何判刑。

HHS...’S混合信息:当您看到它时识别联邦医疗保健计划

美国卫生和人类服务部(HHS)最近似乎相反的决定促进了有关健康保险交流中可用的合格健康计划(QHPS)的行业猜测“联邦医疗保健计划,”因此,符合适用于此类计划的各种欺诈和虐待法律,包括联邦反回扣法规。

QHP.’作为联邦医疗保健计划的地位对提供者来说特别感兴趣,这些提供者可能会考虑为在市场上购买覆盖范围的个人购买QHP保费。联邦法则通常定义一个“联邦医疗计划,” as “提供健康福利的任何计划或计划,无论是直接,通过保险或其他直接资助美国政府是否直接资助”(除非联邦雇员健康福利计划)。如果发现QHPS是联邦医疗计划,这种做法可以使提供者将提供者揭示在反对法规下的制裁,这是一个广泛的措辞,旨在影响物品推荐的报价,付款,招揽或收到薪酬的报价或收据由联邦医疗保健计划支付的服务。

最初,2013年10月30日,秘书Kathleen Sebelius借鉴的信件确认HHS不考虑QHP,根据“社会保障法”第1128B章,QHPS不考虑QHP。这封信,以回应Rep.Jim McDermott(D-Wash)的请求。为了澄清此问题,建议,在与美国司法部(Doj)磋商后,HHS确定“QHPS,与联邦促进市场相关的其他计划,以及在经济实惠的护理法案的标题下的其他计划”不是联邦医疗保健计划。这包括国家和联邦促进的市场;联邦交易所的导航员;消费者为导向和经营的健康保险计划;成本分摊减少和预付税收抵免和风险调整,再保险和风险走廊计划的支付。这种决定意味着反回扣法规不会适用于与QHP有关的付款。

然而,这种看似更清楚地了解与交易所的保费相关的风险的图片很短暂。 Sebelius秘书秘书秘书秘书后不到一周,医疗保险和医疗保险服务中心的消费者信息和保险监督中心(CCIIO)在一个问题和回答文件中建议了题为“在市场上为合格的健康计划提供第三方付款” (Q&A), that it has “significant concerns”关于支付医院,医疗保健提供者或其他商业实体的QHP患者保费或费用分摊义务。问:&cciio的注意事项“必要时打算监测这种做法并采取适当的行动。”原子能机构未能引用任何现有的规则或法规,这种做法将违反。同样,该机构是什么’s “appropriate actions”特别是鉴于HHS测定,尚不清楚。所以,虽然CCIIO“discourages” such practice “因为它可以歪斜保险风险池并在市场上创建一个不展开的现场,”提供商可能会对这一推理进行争辩,强调这种做法将进一步为管理提供服务’扩大覆盖范围的目标的目标。

QHP不受反回扣法规的决定引发了立法者的反对,例如Charles Grassley(R-Iowa),他一直很快批评“alarming”决定剥夺政府’s “全民民间和刑事反欺诈保护的全部阿森纳。”在2013年11月6日,参议院财务委员会听证会标题“健康保险交易所:管理的更新,”SEN. GRASSLEY质疑局长’在决心背后的推理。在捍卫她的部门’秘书Sebelius秘书建议委员会认为,解释是结果“我们部门的法律讨论。因为这些是私人保险计划—他们不是政府计划—法律解释是,在市场上提供计划并在市场上提供计划的保险公司应得到处理。 ”虽然秘书没有解决Q中所指出的担忧&在听证会上,她将有机会在她对2013年11月7日的回应中提供澄清,来自参议院的信件。请求确定决定后的决策过程的细节。

目前,希望为市场上消费者提供保费的提供商可能会在秘书中找到一些舒适’QHPS不是联邦医疗保健计划的坚定防御,从而受到反回扣法规的影响。然而,正如2013年10月30日在2013年10月30日那样突出的那样,HHS拥有许多其他疏忽和执法机制,它将用于巡逻交易所,包括:(1)计划诚信规则; (2)公务员罚款; (3)一般权力调查“交易所”; (4)虚假索赔的适用性法案“如果付款包括联邦资金,通过或与交换有关的付款”; (5)可能适用的额外联邦和国家刑事犯罪或民政当局。看 消费者欺诈投诉 文章。尽管如此,提供商可能能够构建一个允许他们帮助消费者在市场上获得覆盖范围的政策,而不是在法律上运行法律。

点击 这里 观看听证会。 (问题在录制中左右10分30分30秒开始。)

附带损伤:医疗补助督察将军说你’re Fired!

纽约上诉法院最近裁定了医疗补助检验员(OMIG)的办事处(OMIG)有酌情酌情排除来自纽约的医生’S医疗援助计划(医疗补助)仅基于医生和专业医疗行为委员会(BPMC)之间的同意令,无论是医生’S许可证已被暂停,或者OMIG进行独立调查。但是,在记录中必须明确说明医生的基本原理。

在这种情况下,BPMC对医生的不当行为指控审查了涉及他的两名非医疗患者死亡的医生。医生与BPMC签订了同意令,他同意向不当指控提出竞赛,并被置于缓刑36个月。 BPMC允许医生​​继续练习。随后根据同意令的审查,从医疗补助中排除了医生。医生认为OMIG必须推迟到BPMC并质疑OMIG’施加的权力“抵押品后果。”较低的法院同意并发现OMIG在仍被允许练习时任意和稳定地致力于医生。此外,较低的法院得出结论认为OMIG需要进行独立调查,并订购医生在医疗补助计划中恢复。

纽约上诉法院肯定了较低法院的决定,但并不同意法院’S的理由。具体而言,上诉法院发现,概念具有从医疗补助的基于BPMC同意令将医生排除医生,而无责任独立调查基本索赔。此外,法院表示OMIG’我的权力考虑医生’s misconduct isn’如果与非医疗补助受助人提供的服务有关的不当行为发生,则减少。联邦医疗补助法规要求国家机构的行政程序使他们能够排除医疗补助供应商以供家具提供的服务,无论这些服务是否被提供给医疗补助者。

案件突出显示,尽管允许医生继续练习医学的同意令,但除了同意令同意的条件外,可能存在意外的抵押品后果。其他许可机构,医院,卫生服务提供者计划和医疗保险和医疗补助经常在执行同意令后对医生进行单独的行动。许多医生进入不当行为定居点,而不完全预测潜在的抵押品后果,或者他们可以对医生的影响’能够继续练习。

医生康复回扣

美国卫生和人类服务部检查员办公室’S(OIG)首席律师2007年表示政府’对大型组织的欺诈执法专注是一个“ineffective strategy”并且,政府将开始做一个更好的工作,持有医师守门人在反对案件中担任其作用。看看 2007年12月13日问题 卫生法更新。与此同时,OIG表示,它还专注于负责指导组织的其他个人进入非法回调方案以及不充分的护理质量情况,以帮助解决重复罪犯,特别是制药商和长期护理提供者。五年后,2013年10月,能够被称为医生定罪和起诉月份。

突出这一趋势的一个案例涉及橙色MRI LLC。从2009年初到2011年,橙色MRI支付了每个MRI和CT扫描的医生。一位医生报告说,橙色MRI为每位Medicare或医疗补助患者提供了100美元的现金,他提到了MRI和每个CT扫描转诊的50美元。由于这些相对较小的付款,12人医生和护士从业者要么被定罪,或者已经认识到接受反击。令人犯罪或被定罪的大多数人都需要丧失资金并获得监狱判决,尽管对信念的影响力较大将是他们继续练习其职业的能力。本案在9月的生物仿金实验室服务LLC案例的案例上遵循其中,这两个新泽西州医生在长期贿赂的实验室测试推荐方案中恳求其作用,其中六名医生已经令人内疚。

医生最近被芝加哥神圣的心脏医院支付的回扣联系,以换取医疗保险和医疗补助所涵盖的医院患者转诊。根据起诉书,神圣的心脏支付医师贿赂隐瞒了2004年至2013年的咨询,就业和个人服务赔偿,租金和教学津贴。

作为家庭护理临界公司的医疗总监(HCH)雇用的另一位医生被判处51个月的监狱时间,以接受患者推荐的回扣。医生签订了一份书面合同,试图伪装回扣作为医生提供的服务的付款’S作为医疗总监的能力。据政府称,大多数支付都是医疗保险和/或医疗补助患者的非法付款。

患有患者的死亡后,另一位医生因撒谎的医疗保健欺诈而被判犯有符合纽约医学的资格。他被判处24个月的监狱。在本案中的医生提交了一份声明(1)他获得了医疗学位的医务人员申请,(2)他从未自愿撤回或辞去任何医疗保健设施的任何就业或职位,以避免判例纪律措施, (3)他从未被拒绝或暂停任何医疗机构。事实上,被告没有学位,已被暂停在他作为居民的职责,因学术无能而被驳回居住计划,并且在被告知后辞去了医院的医院医务人员终止了。纽约州的专业医疗委员会得出结论,被告人通过欺诈获得了他的医疗执照,而实践医学,从事疏忽总疏忽和至少五名患者的严重无能。

德克萨斯医生最近被判入狱,后者判处阴谋致力于医疗保健欺诈与医学上不必要的诊断测试和物理治疗有关。这些不必要的服务被收取给Medicare和Medicaid,用于在医生下付款’账单号码。医生与休斯顿地区的医疗诊所和诊断检测中心一起工作。作为该计划的一部分,医疗保险患者被支付以在诊所出现以进行测试。患者招聘人员还支付招募和将患者招募和将患者带到不需要的测试中。另一个德克萨斯医生被判处48个月的医疗保健欺诈。本医生和他的医生助理以前被认罪,错误地代表了办公室访问和诊断是在医学上所必需的。医生交易受控物质对于患者致意识到不必要的诊断测试。在许多情况下,医生甚至没有阅读测试结果,并且在任何情况下,没有正确的训练才能阅读它们。

德克萨斯州诗歌选,医师恳求犯罪,以与医生房屋呼叫公司联系犯下医疗保健欺诈’在医生离开城镇时,为众多受益人提供监护计划的账单Medicare,包括日期,当他离开该国和巡航时。该公司使用Padron博士提交给Medicare的索赔’S的独特Medicare号码,带Padron博士’允许,无论索赔如何’诗歌。 Padron博士还向一项阴谋进行了一定数心的恳求,以非法分配受控物质源于他的操作“pill-mill.”

不要超越,肯纳,路易斯安那州,医生对35次法医欺诈有关犯罪的服务,例如没有渲染的测试,程序和治疗,并且故意伪造文件以支持这些服务的欺诈计费。要完成欺诈,医生还记录了虚假的诊断和症状,以证明他的计费证明。康涅狄格医生最近进入民事定居点,以支付300,000美元,以解决医生违反虚假索赔法的指控,以根据医疗保险要求依照医疗保险要求进行医疗保健服务的医疗保险索赔。具体而言,当物理治疗师实际上提供组疗法时,政府涉嫌一对一物理治疗服务的徐先生Medicare,以及他向治疗服务提供的治疗服务所提出的索赔。同样,一位前罗德岛医生同意向政府支付120万美元的欺诈性索赔,提交给医疗保险和不按照所描述进行或未执行的服务的服务提供服务。对于Trifecta来说,CORPUS Christi医生最近被收取一个14个计数的起诉书,为欺骗Medicare和Medicaid通过收取从未收到的服务的费用,包括在某些情况下,在某些情况下将他曾经亲自工作过的服务一天24小时。据称他亦据称为题为患者提供的服务。我们在康涅狄格州,让’看看百分子的霸王主义者,当他只提供不重新获得时,最近被监禁了30个月的钉子药房。“routine foot care”服务,例如简单地修剪或剪切脚趾甲。

威奇托脊椎按摩师在一项计划中被起诉,他被指控医疗保健欺诈,加重身份盗窃,非法获得受控药物,洗钱和逃税。起诉书声称,脊椎按摩师提交了医疗保健服务的虚假索赔,包括:(1)未执行的服务(2)由适当认证的人员未执行的服务,(3)医生在不存在时执行的服务诊所,(4)医学上不必要的服务。脊椎按摩师开发了他所谓的“integrated practice,”招聘医师,先进的注册护士从业者和物理治疗师,并视而不见,让他们执行他没有资格表演的程序。他歪曲了医生在他的诊所拥有所有权的康涅狄格艺术委员会的堪萨斯州。他使用了他雇用的医生姓名提交了服务的虚假索赔。

虽然10月份所征修,被定罪和判刑的医生人数很大,但这不是一种像差。政府正积极努力识别和起诉参与或制定非法回调计划的医生。

仔细选择和审查您的医生员工/医务人员,商业伙伴和承包商是最大限度地减少违法行为和调查的重要一步。正如妈妈所说,“小心你玩谁。”雇主和缔约方应考虑增加一项规定,要求医生在观察医疗保险,医疗补助和/或其他第三方付款人违反法律法律或违反法律行为或其他第三方付款人的情况下对其进行调查后计划要求。

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