NLRB’对沃尔玛的沉重打击对医疗保健提供商有影响

2013年11月19日,美国国家劳资关系委员会(NLRB)宣布其总顾问已授权针对Wal-Mart Stores,Inc.(Wal-Mart)提出的多项投诉,涉及沃尔玛的各种声明和采取的行动-Mart在2012年11月22日前后,“Black Friday”沃尔玛员工参加了全国各地的各种工作活动。

如果提出投诉,则将包括指控沃尔玛在14个州的商店对参加或支持该工作行动的员工进行了报复。最令人不安的是,有关国家新闻节目中的言论构成非法威胁的指控。在2012年11月20日的电视访谈中,沃尔玛发言人说“会有后果”如果员工在黑色星期五不按计划进行轮班。

一般而言,罢工(例如黑色星期五的员工罢工)被视为受保护的活动,经济罢工者无权在不工作时获得报酬。此外,让员工在黑色星期五外出活动可能会对沃尔玛产生不利影响’s底线;当然,这是工作行动的预期结果。

所以总顾问 ’的决定以及NLRB公布案件的方式表明,再也没有像往常一样的事情了。雇主在民意法庭上或与担心可能发生劳资纠纷的客户或客户进行辩护时,雇主必须非常谨慎。无论员工是否由工会代表,都是如此。的确,沃尔玛员工没有工会代表,而工作也不是组织活动的一部分。

当公开公开劳资纠纷时,医疗保健提供者尤其容易受到伤害。如果护士或其他医护人员威胁甚至要辞职一天,那么让患者及其家人,公众,EMS提供商和地方政府放心的需求可能就非常现实。患者的安全绝不能受到损害,因此,请务必(事先)仔细审查可能传播给公众的任何声明,这一点很重要。如果医护人员(例如,CNE,部门主管,护士经理)知道他们能说什么和不能说什么,他们将能够将注意力集中在患者护理上并避免预期的“consequences”员工工作行动。

医疗补助DSH:少有内容的CMS规则解释为受影响的医院造成了严重的财务缺口

在很大程度上可能没有引起注意的规则解释中,影响了医疗补助计划中治疗高比例儿童的医院的医院,CMS在2010年1月发布了有关2008年12月19日医疗补助比例过高的常见问题解答(FAQ)。共享医院(DSH)审核规则(DSH最终规则)。具体来说,CMS常见问题解答答复涉及了计算医疗补助住院使用率(MIUR)的补偿公式,以及它在确定医院特定限额(HSL)时对合格和获得DSH付款的影响。

有争议的是,是否同时患有Medicaid和 private 保险的覆盖范围应与MIUR计算中包括双重合格患者的方式相同。为此,CMS提供了以下解释:

为了确定有资格获得DSH付款的医院,在同时具有医疗补助和私人保险双重资格的患者的天数,成本和收入中应包括在MIUR的计算中。第1923(g)(1)条不包含 排除 适用于有资格获得医疗补助且还参加了私人健康保险的个人。因此,在医院特定的DSH限额的计算中,应考虑与符合Medicaid资格且还拥有私人保险的患者相关的天数,成本和收入。由于Medicaid应该是最后的付款人,因此医院还应将与Medicaid合格日相关的Medicaid和第三方收入与当天的费用相抵,以确定任何未补偿的金额。

不育系 FAQ at pp. 15-16 (emphasis added).

不育系在执行此解释时,指示DSH审核员在DSH HSL计算中考虑为有资格同时获得私人保险和医疗补助的患者向医院支付的商业第三方付款。但是,CMS并不仅仅将其对DSH审计员的指示限于仅在医疗补助和私人保险实际上可能已经通过住院或门诊住院的方式向医院付款的情况下(这种情况极为罕见),但在仅从私人保险公司获得医院收入的情况(即,不发送任何预期付款的账单,也不从医疗补助计划获得收入)。从历史上看, “dual eligible”CMS未将其定义为符合条件的患者 适用于医疗补助和私人健康保险 而且在任何联邦或州法律中都没有类似的定义。

不育系解释(如2010年1月常见问题解答中所述)意味着为了确定医院的目的’DSH HSL正在采用商业付款(以商业协商的合同规定价格付款)来减少医院’当医院未按天,成本或收入将其医疗费用收入确认或包括在该患者中时,计算出的医疗补助短缺额(等同于医疗补助付款额)。对儿童的影响’近年来,尤其是在得克萨斯州和华盛顿州的医院,已经取消了他们的DSH付款。这项鲜为人知的CMS政策变更(这也是德克萨斯州的法律诉讼和法院下令的中止行动)尚未得到解决,对于其他可能受到类似影响的机构而言,这仍然是一个警示。

美联储在两起高风险案件中胜诉

在具有里程碑意义的Tuomey表壳(参见2013年10月3日 卫生法最新消息》),联邦政府最近在另外两起以涉嫌违反《斯塔克法》为依据的《虚假索赔法》案件中取得了成功。

哈利法克斯医院医疗中心

11月,佛罗里达州的联邦地方法院法官作出部分简易判决,有利于政府,裁定哈利法克斯医院医疗中心(Halifax)与六名将患者转诊至该医院的医学肿瘤学家建立了禁止财务关系,从而违反了《斯塔克法》。

医学肿瘤学家’签订了与哈利法克斯营业利润率的15%相等的奖励奖金池的雇佣协议’的医学肿瘤学计划。虽然奖金池是根据每个医生分配的’的个人服务,指定的保健服务(包括门诊处方药和非医生亲自执行的门诊服务)的费用已计入总奖金池的计算中。

法院裁定,没有真正的员工例外来保护安排,因为奖金考虑到了医生的数量或价值’包括医生的收入,转介到医院接受指定的医疗服务’在整个资源库中转介指定的健康服务。

现在,陪审团将确定《斯塔克法》规定的赔偿额,以及哈利法克斯是否有意图确立违反《虚假索偿法》的意图。陪审团还将确定由于公平的市场价值和商业合理性问题,其与三位神经外科医生的雇用协议是否未能满足员工的例外要求。如果政府成功证明对陪审团的指控,则损失和罚款很容易超过五亿美元。

所有孩子’s Health System

所有孩子’s Health System’s(ACHS)驳回相关人员的议案’佛罗里达州的联邦地方法官部分驳回了一项基于虚假索赔法案的申诉,该案基于涉嫌违反Stark Law的医疗补助索赔案。关联者称ACHS’与17名医生的赔偿安排超出了公平的市场价值,并且向四名医生支付了非法的生产力奖金。

ACHS提供了一些论据来支持其解散的动议,包括其向佛罗里达医疗补助计划提交的索赔是由于根据Stark法可能与之禁止财务关系的医师转诊而导致的,因此不会导致违反“虚假索赔法”。

法院在拒绝ACHS时依据法规,规定和以前的决定的通俗易懂的语言’关于“虚假索赔法”责任不属于非法转介医疗补助索赔的论点。

这些决定证实了政府,举报人和法院正在以前所未有的高度详细审查与转诊医师的财务关系。此外,ACHS案和哈利法克斯案以前的裁决表明,在联邦法官的眼中,斯塔克法显然不仅仅限于医疗保险领域。

不育系 Outpatient and Physician Payment Rules: Don’t错过了美元树护理改革森林的高效质量

2014财政年度的最终医生收费表(PFS)和医院门诊部付款规则清楚地表明,医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)继续致力于通过Medicare计划改变医疗服务体系’的付款系统和政策。为了通过效率激励提高护理质量并降低护理成本,该规则’支付方式的变化继续重新配置了医生的激励机制,转移了成本,并在较小程度上降低了提供者的使用风险。

美元树–年付款率变化

不育系通常将2014日历年(CY)的医院门诊预期付款系统(OPPS)支付率提高1.7%,低于提议的1.8%的增长。动态手术中心(ASC)的比率将提高1.2%,高于已提议的0.9%。 PFS规则建议将2014年的医师费用降低20.1%。敬请期待—即使是历史上生产效率最低的国会,也可能不允许降低这种幅度。然而,时间安排仍然是一个问题,尽管短期修补程序似乎将在今年年底之前颁布。

临床实验室收费表(CLFS)-更新

传统上,CLFS的支付率保持不变,一旦将测试添加到CLFS,该测试的支付率就不会修改。由于CLFS已有近30年的历史,CMS的官员认为付款率可能已过时,甚至有可能过高。 PFS规则表明,CMS将根据以下内容定期检查和更新CLFS下的付款:“技术的变化。”因此,在协商实验室收费表和安排时,应考虑到将来反映实验室自动化的CLFS支付率降低的可能性。

门诊预付款系统

OPPS支付医院门诊部和社区精神卫生中心提供的大多数医院门诊部服务和部分住院服务。 OPPS支付基于为其分配了服务的动态支付分类(APC)组。不育系’OPPS规则进行了许多旨在提高质量和/或效率的更改,包括:

组件捆绑增加。 为了避免奖励提供者所提供的服务数量而不是所提供的护理质量,该规则通过在主要服务支付中添加了五种其他支持服务类别,扩展了捆绑在一起的用于支付的项目和服务类别。这将继续将OPPS迁移到预期的支付系统,而不是从每单位服务费计划中迁移。捆绑的五个类别是:

  • 诊断测试或程序中使用的药物,生物和放射性药物供应;
  • 外科手术中使用的药物和生物用品;
  • 某些临床诊断实验室测试;
  • 附加代码描述的某些程序;和
  • 设备拆卸程序。

从2015 CY开始,CMS将实施29个综合APC,以取代29个现有的依赖设备的APC,以潜在地支付最昂贵的医院门诊依赖设备的服务。全面的APC包括对主要服务和为支持主要服务而提供的所有辅助服务的付款。

门诊诊所访问代码。 CMS’捆绑销售和质量激励政策也促使CMS将当前的五个门诊付款级别分解为用于门诊就诊的单一代码。 CMS相信这一变化将激励医院以最有效的方式提供医疗服务,并且不鼓励上调编码。在新的APC密码下的付款是基于先前门诊代码的平均费用。这种变化将对三级医疗机构产生不利影响,并且可能会无意中使低门诊复杂性提供者过度奖励。

但是,最终规则不会像今年早些时候所提议的那样破坏紧急部门的法规。

新质量措施:医院门诊质量报告(OQR)计划和ASC质量报告计划(ASCQR)。该规则还为OQR计划增加了四项新措施,为ASCQR增加了三项新质量措施,从2016财年开始影响付款,从2014财年开始影响数据收集。新的OQR措施是:

  • 医护人员的流感疫苗接种范围;
  • 内窥镜检查/息肉监视:对中等风险患者进行正常结肠镜检查的适当随访间隔。 ASCQR也采用了此措施;
  • 内镜/息肉监视:有腺瘤性息肉病史的患者的结肠镜检查间隔—避免不当使用。 ASCQR也采用了此措施;和
  • 白内障:患者的改善’白内障手术后90天内的视觉功能。 ASCQR也采用了此措施。

最终规则还删除了从2015财年开始的两项OQR支付措施:(1)出院急诊患者(OP-19)收到的具有指定要素的过渡记录,以及(2)心脏康复措施:门诊患者转诊(OP) -24)。

医院基于价值的采购(VBP)计划。 根据该计划,将向符合某些绩效标准的医院提供基于价值的奖励金。最终规则为2016财年医院VBP计划增加了与导管相关的尿路感染,中线相关的血液感染和手术部位感染措施的性能和基线时间。最终执行期限为2014 CY,最终基准期限为2012 CY。该规则还为对VBP计划行政上诉结果不满意的医院创建了二级审核流程。

医师费用表

基层医疗和长期护理协调付款。 为了进一步支持其提供协调护理的目标,CMS将在2015年开始分别为患有多种严重慢性病的Medicare受益人分别支付非面对面的慢性护理管理服务费用。这些付款将是当前受益人从设施向社区环境过渡的过渡护理管理服务的当前付款的补充。

医师基于价值的付款修改器。 PFS规则继续执行医师基于价值的付款修改器。基于价值的付款修改器旨在根据所提供的护理质量与护理费用相比,向医生提供不同的付款。从2016年开始,拥有100名或更多医生的小组将同时进行基于价值的向上和向下调整,而拥有10至99名医生的小组将仅进行基于价值的向上调整。对于2016 CY,调整通常将最大上限为上下两个百分比。

PQRS更改。 CMS继续采用改变医师质量报告系统(PQRS)措施的模式。在2014年,CMS添加了57个新的个人措施和2个措施组,并淘汰了一些基于索赔的措施。因此,2014年PQRS计划将总共包含287个度量标准和25个度量标准组。许多更改旨在使多个计划下的质量度量报告保持一致,以允许医师为所有报告计划仅报告一次数据。此外,CMS还提供了通过合格的临床数据注册表报告质量数据的选项。从2015年开始,将对不满意地报告有关承保专业服务的质量度量数据的专业人员进行向下付款调整。

医师比较。 对于2014年,CMS最终确定其提案,以公开报告所有参加2014 PQRS GPRO的团体和ACO通过PQRS团体实践报告选项(GPRO)Web界面收集的所有措施(满足一定的有效性和可靠性标准)。

不育系 anticipates posting, as early as 2014, data from the Clinician and Group Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems (CG-CAHPS) on Physician Compare for large group practices and ACOs.

不育系将继续添加并利用Physician Compare网站公开报告医生数据。因此,医生必须监控他们的绩效指标和数据(例如主要和次要专科,执业地点,团体隶属关系,医院隶属关系,Medicare任务状态,教育程度,所使用的语言,美国医学专科委员会的认证信息,根据其提供的质量计划信息令人满意的报告,以及该人是否是成功的电子开药者),以确保在响应患者搜索时正确显示该信息。

服务事件必须符合许可/州法律的要求。 作为付款条件“incident to”服务,该规则要求必须根据适用的州法律提供此类服务。 CMS希望通过确保提供者遵守有关以下方面的国家标准来提高护理质量:(1)提供各种类型的服务事件的个人的资格;(2)在适用的环境中提供服务的要求。

错误估价的代码。 CMS继续识别价值低估的代码,并进行调整以使付款与程序的相对价值保持一致,以防止过度使用。在PFS规则中,该机构在大约200个程序中最终确定了代码更改,并且在2014年期间,大约200个其他代码的工作相对价值单位也已临时更改。

SGR修复状态

两党都支持各种提案草案,这些草案废除了SGR医生的付款方式,并以冻结付款,基于质量和基于价值的付款方式代替,以鼓励按体积计算的价值和质量。

现有的国会提案通常将冻结当前的医师付款水平十年,并改革激励计划,以允许医师和其他医疗保健专业人员通过基于强制性预算中性价值的购买计划来获得基于绩效的奖励金。这些建议将把所有当前的质量激励计划合并为一个综合计划。因此,CMS的详细信息’监管质量和效率计划可能会发生变化,但是总体监管趋势将继续使用支付机制来鼓励降低护理成本并提高护理质量的行为。

根据医疗保健成本曲线的下降趋势,国会预算办公室最近将其废除SGR医师付款方式的十年成本估算降低至1,165亿美元。尽管这可能会使国会的行动更加轻松,但随着2013年的结束和“pay-fors”尚未解决,医生可能会看到在实施重大更改之前,可以通过短期修复解决问题。

参议院通行证“药品质量和安全法”

2013年11月18日,参议院以语音表决方式批准了《药品质量和安全法案》(DQSA),该法案旨在加强食品和药物管理局’s(FDA)根据去年对复方药房的监督’涉及复合药物和脑膜炎的不幸事件。自9月份提出并获得美国众议院批准以来,DQSA已获得了两党的大力支持,预计奥巴马总统将在数天内将该法案签署为法律。

根据DQSA’DQSA的发起人,众议院能源和商业委员会主席弗雷德·厄普顿(R-Mich。)代表,在以前的立法提案的基础上,消除了造成不确定性的《联邦食品,药品和化妆品法》(FFDCA)的某些规定围绕复合法,要求FDA与州监管机构进行双向沟通,并允许从事药物复合的实体自愿注册为“外包设施,”使它们符合FDA当前的良好生产规范(cGMP),基于风险的检查规定和其他标准。 DQSA还包括有关药品供应链安全的规定。

自愿外包设施

DQSA提供了一种自愿程序,可以让药房在FDA注册。尽管注册是自愿的,但在FDA注册为外包机构的实体可能会获得新的业务模式。例如,可以禁止未注册为外包机构的药房配制用于办公室的药物,而注册的外包机构(可以包括持牌药房以外的实体)无需获得已确定患者的处方,从而允许他们复合根据非患者特定的采购订单订购药品。此外,只要满足以下条件,由注册药剂师在注册的外包设施中配制的药物将免于FDA的充分使用说明,新药申请和批准以及药品供应链安全要求:

  • 登记。 选择在FDA注册的外包设施必须支付15,000美元的年度注册费。
  • 复合限制。 注册的外包机构禁止混用某些药物,例如出于安全原因而撤回批准的药物,或由FDA维护的新创建清单中包含的药物或合理可能导致不良影响的药物类别中包含的药物。
  • 标签。 由注册外包设施进行复合的药物必须以明显标识该药物为复合药物产品的方式进行标记。
  • 正在报告。 注册的外包设施必须提交半年度报告,以识别该设施在过去六个月内掺入的药物以及有关每种药物的信息。注册的外包机构还必须向FDA报告不良事件。
  • 检查。 注册的外包设施将由FDA按照基于风险的时间表进行检查,以确定将考虑因素的检查频率,例如设施’设备的合规性和召回历史或固有风险。注册的外包设施将受到“reinspection”如果FDA在给定的财政年度中对设施进行了多次检查,则将收取费用。
  • 罚则。 如果注册的外包设施未能支付其注册和重新检查费,则在支付未付费用之前,由该设施复合的所有药品都将被视为商标错误。

传统复方和与药房委员会的沟通

DQSA does not regulate traditional pharmacy compounding and, thus, allows
州药局保留对此类复合活动的主要监督权限。此外,DQSA要求FDA与美国国家药事委员会协会(National Association of Boards of Pharmacy)协商,实施一种系统,州药局可以通过该系统提交描述针对药物滥用行为采取的行动的信息,从而增强了FDA与州药局之间的沟通。州内的复合药房,并报告可能违反联邦法律的复合药房。

DQSA还委托政府问责办公室在法案通过后三年内向国会提交研究报告,其中包括审查各州的药房配料,包括管理各州药房配料的法律和政策以及各州对这些规定的执行情况,允许购买复合药物的人评估药物安全性和评估FDA与州药局之间通信系统有效性的工具。

澄清FFDCA

DQSA还修改了FFDCA第503A节中与药房配制有关的多项规定。具体而言,FFDCA的503A中的规定禁止DAFSA根据FFDCA的规定,禁止复合药房广告或促销任何特定药物,药物类别或类型的药物的复合。但是,DQSA保留了适用于传统制药复合产品的第351(a)(2)(B),352(f)(1)和355节的豁免条款。

DQSA要考虑的问题

  • 国家复合标准。 While the DQSA establishes a voluntary registration for 外包设施, will it regulate or change any standards for those facilities that choose not to register with the FDA (i.e., traditional pharmacy compounders)?
  • 自愿外包设施注册。 尽管自愿注册可能会为外包设施带来一些好处,包括根据非患者特定的采购订单来配制药物的能力,但看看药房是否相信遵守DQSA的成本将很有趣’的要求胜过这些好处。
  • 无菌与非无菌复合。 根据DQSA,将外包设施定义为:“从事无菌药品的配制。”但是,提供复合非无菌局部或液体药物的药房又如何呢?
  • 动物使用。 The DQSA’的规定仅适用于“human drug”即使有很大比例的复合药物打算用于动物,也可以进行复合。 DQSA将如何影响专门从事兽药治疗的混合药房?
  • USP的采用。 尽管DQSA提到 美国药典 (USP)标准,但并未明确采用这些标准或将其应用于全国范围内的复合药房。如果法案成为法律,USP标准将在复合药房的监管中发挥什么作用?

监察办咨询意见13-15–麻醉师:是鸡还是鸡蛋?

人们通常说,当有人希望获得非常安全的交易时,或者当要劝阻竞争对手或对手方进行或要求进行某种形式的交易时,美国监察长办公室(OIG)会要求提供咨询意见。 OIG第13-09号咨询意见中最近提到了后一种意见要求的例子,其中MedAssets要求OIG就与Premier,Inc.提出的交易非常相似的商业模式提供咨询意见,竞争性的团购组织。几个麻醉团体已寻求咨询意见,以保护其收入免于在手术室中积累。麻醉学小组一直以来都提供最新的咨询意见,该小组过去一直独家安排在医院提供麻醉服务。 2011年,医院要求麻醉师免除新近招募的精神病学小组’麻醉麻醉师的排他性。

2012年情况变得更糟。麻醉师’2012年与医院达成的协议包括以下条款:

如果[精神科小组]或医院确定需要额外的麻醉师来提供[为ECT(电惊厥疗法)患者提供的精神科麻醉服务],[麻醉科]应与[精神科小组]真诚协商。…提供这些服务。如果经过真诚的谈判,[麻醉科]和[精神科] [未达成]协议[麻醉科]向[精神科]提供麻醉服务,那么,只要来自[精神病学小组]的价格按医院合理确定的公平市价率[精神病学小组]…可以与额外的麻醉师签约以为ECT提供麻醉服务,并且由该额外的麻醉师提供麻醉服务不应构成对[麻醉学团体的侵犯’独家提供麻醉服务的权利]。

值得注意的是,在2012年签署麻醉学协议后不久,精神病学小组需要一名额外的兼职麻醉师。麻醉师在要求咨询意见时断言,精神科医生提供的费用低于公平市场价值。基于这一主张,监察办不太可能发表赞成意见。

然而,有趣的是,监察办走得更远,认为精神科小组提供给麻醉师的每日津贴由于许多原因不符合个人服务和管理合同安全港的保护条件,包括“总补偿”协议期限内未预先设定要支付的费用。监察长办公室在此意见和先前意见中表示,拟议安排不适合安全港的事实并没有终止根据反回扣法规提出的咨询意见。相反,监察办指出,它必须检查所有事实和情况,以确定拟议安排带来的风险程度。在这种情况下,监察办似乎没有根据反回扣法规认真看待兼职小组承包商的可接受性。在大多数情况下,只要安排与公平的市场价值相符,承包商在非全时的聘用将被视为与反回扣法相一致。

监察办随后说,安全港仅保护委托人(在这里是精神病学小组)付给代理人(麻醉学小组)的款项;没有安全庇护所可以保护麻醉科向精神病科提供的报酬。监察办认为,从麻醉科向精神病医生支付的报酬包括接受部分麻醉科的权利。’麻醉服务收入,以换取精神病学小组’将ECT患者转诊至麻醉科进行麻醉服务。这类似于OIG在非卧床手术中心提议通过附属机构而不是通过与麻醉科的独立承包商协议提供麻醉服务时采取的立场。见OIG咨询意见12-06,如 2012年6月21日, 卫生法更新.

监察办在其分析中似乎使用了第一时间收入所有权假设,例如,首先出现的是鸡还是蛋的决策模型。在监察办之下’的方法,无论是组还是提供者’通过合同安排提供某些服务的决定被视为部分承包商的挪用’收入将取决于谁首先控制了患者服务。如果精神病学小组与第三方麻醉师签约,后者与医院或患者没有关系,无法提供服务,则OIG不太可能认为这种安排有问题,因为麻醉师无法控制精神病学小组’麻醉科病人服务。

另一方面,监察长办公室根据咨询意见13-15和12-06中的事实,认为每个麻醉科都控制着向患者组提供麻醉学服务,并且在这种情况下医院和精神科医生也是如此,并且咨询意见12-06中的ASC是麻醉医师的闯入者’收入来源。在这种情况下,监察办认为精神科医生通过麻醉师成为闯入者’2012年与医院达成协议。实际上,监察办指出,2012年的协议给精神科医生以“ability to solicit”ECT患者转诊给麻醉师的费用分成的报酬。但是,精神病学小组在将自己的执业转移到医院之前,是否提供了自己的服务?如果是这样,他们不希望与麻醉医生的第三方团体分享现有收入是否重要?

监察办’随着医疗服务提供者的整合程度越来越高,这种分析方法在应用上将变得更加困难。当与现有承包商一起扩展到辅助业务时,应仔细考虑该安排可能允许提供者或医生团体的潜在论点“间接地做他们不能直接做的事;即,以[承包商的一部分’s]收入,以换取他们的推荐。”

消费者欺诈投诉随着可负担医疗法案交易的推出而上升

预计2014年与ACA欺诈有关的刑事诉讼

上个月’根据《平价医疗法案》(ACA)推出的联邦在线健康保险注册市场HealthCare.gov的发行陷入困境,引起了全国媒体的热烈欢迎。然而,在过去一周中,媒体以及联邦和州政府越来越多地将注意力转向围绕ACA的另一个令人关注的问题— fraud.

通过主要新闻出版物,例如 纽约时报 ,已经出现了影响市场消费者的各种欺诈计划的细节。例如,有关于“医疗补助顾问,”旨在帮助消费者的人“navigate”新的福利系统和注册网站。这“consultants”索取费用而无意提供服务,并以此从受害者那里获得个人识别信息。其他计划还涉及类似HealthCare.gov的欺诈性网站,类似的目的是诱骗消费者的个人身份信息。

联邦和州当局正在采取各种措施来预防,识别和制止与ACA有关的欺诈。前线是国家呼叫中心,可以接收消费者投诉并将其转给联邦贸易委员会(FTC)。 FTC维护着一个数据库,州检察长和美国司法部以及其他数百个联邦,州和地方政府可以访问该数据库,以保护消费者并防范欺诈。此外,自10月以来,美国36个州的州检察长一直定期召开电话会议,讨论欺诈趋势和预防工作。上周,俄亥俄州总检察长迈克·德威恩(Mike DeWine)警告购物的个人和小型企业,请注意“警惕潜在的骗局,并采取措施保护自己。”

与联邦政府一致’由于在其他主要联邦计划中进行欺诈的先前努力,预计政府将为与ACA有关的欺诈犯罪的刑事诉讼提供大量资源。重要的是,当我们有 已报告 HHS豁免了交易所提供的合格健康计划的定义“联邦医疗保健计划,”因此可能会影响反回扣法规下的执法,我们注意到适用于医疗保健欺诈的绝大多数刑事法规并未使用该术语。

例如,有关医疗保健欺诈的法律(《美国法典》第18卷第1347节)以及与医疗保健相关的虚假陈述(《美国法典》第18条第1035款)禁止涉及以下内容的某些活动:“联邦医疗保健福利计划。”联邦法律定义了“联邦医疗福利计划” broadly to include “影响商业的任何公共或私人计划或合同,根据该计划或合同向任何个人提供任何医疗福利,服务或物品。”交易所属于这个定义。

另一种可能适用于上述活动的法规是严重的身份盗窃行为(《美国法典》第18卷第1028A条);该法规禁止在谓词重罪的发生期间以及与之有关的情况下使用或拥有识别某人的手段,例如医疗保健欺诈。作为 先前报告 在HLU中,严重的身份盗窃法因其惩罚而在联邦检察官中特别受欢迎—两年监禁,必须在对谓词重罪判处的任何刑罚之后连续服刑。

HHS’s混合消息:看到联邦医疗保健计划后就将其识别

美国卫生与公共服务部(HHS)最近做出的似乎相反的决定引发了业界的猜测,即是否应考虑在健康保险交易所使用的合格健康计划(QHP)“联邦医疗保健计划,”因此受制于适用于此类计划的各种欺诈和滥用法律,包括联邦反回扣法。

QHP’对于可能考虑考虑为在市场上购买保险的个人提供QHP保费补贴的提供商而言,其作为联邦医疗保健计划的地位尤其受其关注。联邦法律通常定义了“联邦医疗保健计划,” as “由美国政府直接全部或部分资助的,直接或通过保险或其他方式提供健康益处的任何计划或计划”(联邦雇员健康福利计划除外)。如果发现QHP是联邦医疗保健计划,则这种做法可以说是根据反回扣法令将提供者置于制裁之下,这是对要约,付款,征集或收取报酬的广义措辞,旨在影响物品或物品的转介。由联邦医疗保健计划支付的服务。

最初,由秘书Kathleen Sebelius撰写的一封信证实,根据《社会保障法》第1128B条,HHS并不将QHP视为联邦医疗保健计划,医务人员对此感到宽慰。这封信是应众议员吉姆·麦克德莫特(J. McDermott)(华盛顿特区)的要求澄清的,该信建议,在与美国司法部(DOJ)协商后,HHS决定“QHP,与联邦政府便利市场有关的其他计划,以及《平价医疗法案》标题I下的其他计划”不是联邦医疗保健计划。这包括基于州和联邦政府推动的市场;联邦交流的导航员;以消费者为导向并运营的健康保险计划;分摊费用的减少和保费税收抵免的预付款以及风险调整,再保险和风险通道计划。这种确定将意味着反回扣法规将不适用于与QHP相关的付款。

但是,这种看似更清晰的照片表明,与交易所的保险费补贴相关的风险是短暂的。在部长塞贝留斯(Sebelius)的来信之后不到一周的时间里,医疗保险中心和医疗补助服务中心的消费者信息和保险监督中心(CCIIO)在题为“问题与答案”的文件中提出了建议。“市场上合格健康计划的第三方保费支付” (Q&A), that it has “significant concerns”关于医院,医疗保健提供者或其他商业实体支付QHP患者保险费或分担费用的义务。 Q&告诫CCIIO“打算监视这种做法并在必要时采取适当的措施。”该机构未引用此类做法可能违反的任何现有规则或规定。同样,该机构’s “appropriate actions”不清楚,特别是根据HHS的确定。因此,尽管CCIIO“discourages” such practice “因为它可能歪曲保险风险池,并在市场中创建不公平的字段,”提供者可能会对此推理提出异议,而是强调这种做法将进一步为政府服务’扩大覆盖范围的目标。

确定QHP不受反回扣法规约束的决定引起了立法者的反对,例如参议员查尔斯·格拉斯利(R-Iowa),他们很快就对此提出了批评。“alarming”剥夺政府的决定’s “全面的民事和刑事反欺诈保护库。”在2013年11月6日,参议院财政委员会的听证会题为“健康保险交流:政府的最新消息,”格拉斯利参议员向部门秘书询问’其决心背后的推理。在捍卫她的部门’塞贝留斯秘书的立场告诉委员会,该解释是由于“在我们部门进行法律讨论。而且因为这些是私人保险计划—他们不是政府计划—法律解释是,在市场上提供计划和在市场外提供计划的保险公司应被视为相同。 ”虽然秘书没有解决《问&在听证会上,她将有机会在对参议员格拉斯利于2013年11月7日的回信中作出澄清,要求信中详细说明该决定背后的决策过程。

目前,希望为市场上的消费者补贴保费的提供者可能会在秘书中找到一些安慰。’坚决辩护说,QHP不是联邦医疗保健计划,因此要遵守反回扣法规。但是,正如她在2013年10月30日的信中所强调的那样,HHS还有许多其他监督和执行机制将用于巡查交易所,包括:(1)程序完整性规则; (二)民事罚款; (3)调查的一般权限“交流事务”; (4)《虚假索偿法》对“通过交易所或与交易所有关的付款(如果付款包含联邦资金)”; (5)可能适用的其他联邦和州刑事或民事当局。看 消费者欺诈投诉 文章。但是,提供商可能能够制定政策,使他们能够协助消费者在不违反法律的情况下获得市场覆盖。

点击 这里 观看听证会。 (问题开始于大约1小时10分30秒的录制时间。)

附带损害:医疗补助检查长说’re Fired!

纽约上诉法院最近裁定,医疗补助总检察长办公室(OMIG)有权将医生排除在纽约之外’的医疗援助计划(Medicaid)完全基于医生与专业医疗行为委员会(BPMC)之间的同意书,无论医生是否’的许可证已被暂停或OMIG进行了独立调查。但是,必须在记录中明确说明排除医生的理由。

在这种情况下,BPMC审查了针对一名医生的不当行为指控,涉及其两名非医疗补助患者死亡。该医生与BPMC达成了同意书,他同意不对不当行为提出异议,并被处以缓刑36个月。 BPMC允许医生​​继续练习。 OMIG随后根据对同意书的审查,将医生排除在医疗补助之外。医生认为OMIG必须服从BPMC,并质疑OMIG’施加的权力“附带后果。”下级法院对此表示同意,并发现OMIG在仍然允许其执业的情况下将医生排除在外而任意行事。此外,下级法院得出结论,要求OMIG进行独立调查,并命令将医生恢复为医疗补助计划。

纽约上诉法院确认了下级法院的判决,但不同意法院的判决。’基本原理。具体来说,上诉法院认为,OMIG有权根据BPMC同意令将医生排除在Medicaid之外,而没有义务独立调查相关索赔。此外,法院指出,OMIG’有权考虑医生’s misconduct isn’如果与提供给非医疗补助接受者的服务有关的不当行为发生了,则t会减少。联邦医疗补助条例要求各州制定行政程序,使他们能够排除提供不合格服务的医疗补助提供者,无论这些服务是否提供给医疗补助接受者。

该案着重指出,尽管同意令允许医生继续执业,但除同意令中同意的条件外,可能还会产生意料之外的附带后果。其他许可机构,医院,卫生服务提供者计划以及Medicare和Medicaid经常在执行同意书后针对医生采取单独行动。许多医生在不完全预见潜在附带后果或可能对医生造成的影响的情况下达成了不当行为解决方案’继续练习的能力。

医生因回扣而被迫

美国卫生与公共服务部监察长办公室’(OIG)首席律师在2007年表示,政府’对大型组织的欺诈执行重点是“ineffective strategy”并且政府将开始做得更好,让医生看门人对他们在回扣案中的角色负责。见 2007年12月13日发行 卫生法更新。同时,监察办指出,它也将注意力集中在其他负责将组织带入非法回扣计划和医疗质量状况不佳的个人身上,以帮助解决屡犯者,特别是在制药商和长期护理提供者中。五年后,很可能将2013年10月称为医师定罪和公诉月。

一个突出这一趋势的案例涉及Orange MRI LLC。从2009年初到2011年,Orange MRI向其转介的每次MRI和CT扫描付费。一位医生报告说,Orange MRI为他转诊的每位Medicare或Medicaid患者给他100美元现金,每转诊一次给他50美元。由于支付的款项相对较少,十二名医师和执业护士被定罪或承认有收取回扣的罪名。尽管这些定罪的更大影响将在于他们继续执业的能力,但大多数认罪或定罪的人都被要求没收资金并被判入狱。此案紧随9月份Biodiagnostic Laboratory Services LLC案之后,在该案中,两名新泽西州医生因在一项长期运行的实验室贿赂转诊计划中所发挥的作用而认罪,其中六名医生已认罪。

最近,医师被起诉与芝加哥圣心医院支付的回扣有关,以换取医疗保险和医疗补助所涵盖的住院患者。根据起诉书,从2004年至2013年,圣心支付的医生贿赂被隐瞒为咨询,就业和个人服务补偿,房租和教学津贴。

另一位在Home Care Hospice Inc.(HCH)担任医疗总监的医生因接受患者转诊的回扣而被判处51个月监禁。医生签订了一份书面合同,试图伪装回扣作为对医生提供的服务的付款’担任医疗主管的职务。根据政府的说法,大部分付款是将医疗保险和/或医疗补助患者转介到HCH的非法付款。

病人死亡后,另一位医生因谎称其在纽约从事医学工作的资格而被判医疗保健欺诈罪。他被判入狱24个月。在这种情况下,医生提交了医务人员申请,其中指出:(1)他已获得医学学位;(2)他从未自愿退出或辞职任何医疗机构的任何工作或特权,以免采取纪律措施, (3)他从未遭到任何医疗机构的拒绝或暂停。实际上,被告没有学位,被禁止担任居民,由于学术上的无能而被从居住计划中解雇,并在被告知将因表现不佳而被解雇后从医院医务人员辞职。 。纽约州专业医疗行为委员会的结论是,被告以欺诈手段获得了他的医疗执照,并且在执业时至少有五名患者从事重大过失和严重无能。

一名得克萨斯州的医生最近因涉嫌串谋犯与医疗上不必要的诊断测试和物理疗法有关的医疗欺诈而被判入狱。这些不必要的服务已向Medicare和Medicaid收费,由医生支付’的帐单号。这位医生与休斯敦地区的医疗诊所和诊断测试中心的所有者和经营者合作。作为该计划的一部分,Medicare患者获得了报酬以在诊所出诊进行检查。还招募了患者招募人员,以招募患者并将患者带到诊所进行不必要的测试。德克萨斯州的另一位医生因医疗保健欺诈被判处48个月监禁。先前认罪的医师及其医师助手错误地表示,就诊和诊断在医疗上是必要的。医师为同意接受不必要的诊断测试的患者交易了受控物质。在许多情况下,医生甚至没有读取测试结果,并且无论如何都没有经过适当的培训来读取测试结果。

得克萨斯州加兰市的一名医生认罪,指其阴谋与一家医生之家呼叫公司有关的医疗保健欺诈行为’当医生不在城镇时,对众多受益人的医疗保险计划进行医疗保险计费,包括医生出国旅行和乘船游览的日期。该公司使用Padron博士向Medicare索赔’Padron博士的唯一医疗保险号码’的许可,无论索赔如何’优点。帕德隆(Padron)博士还对一项串谋罪名表示认罪,该串谋罪是非法散布因他从事的“pill-mill.”

路易斯安那州肯纳市的一名医生不甘示弱,对35项Medicaid欺诈罪名成立,罪名是对服务(例如未提供的测试,程序和治疗)的Medicaid开帐单,并故意伪造文件以支持对这些服务的欺诈性开票。为了完成欺诈,医生还记录了伪造的诊断和症状,以证明他的帐单合理。康涅狄格州的一名医生最近达成一项民事和解协议,支付30万美元,以解决有关医生违反《虚假索赔法》的指控,方法是向Medicare提出医疗上不必要的和/或未按照Medicare要求进行理疗的索赔。具体而言,政府称,徐博士在理疗师实际上是在提供集体疗法时向Medicare支付了一对一的理疗服务费用,并且他向Medicare提出了由按摩治疗师提供的理疗服务的索赔。同样,前罗德岛州的一名医生同意向政府支付120万美元,用于就未履行或未履行的服务向Medicare和Medicaid计划提交的欺诈性索赔。对于三连击,科珀斯·克里斯蒂(Corpus Christi)医师最近因一项针对14个国家/地区的起诉书而被起诉,原因是该计划欺诈了一项针对Medicare和Medicaid的计划,因为该计划针对未曾收到的服务收费,其中包括在某些情况下会要求他亲自工作的服务超过一天24小时。据称,他还为死者的病人开了账单。当我们在康涅狄格州时,让’看一下一位足病医生,他最近因只提供无偿医疗费用而向Medicare支付了钉子撕开手术费用,因此被监禁了30个月。“routine foot care”服务,例如简单地修剪或修剪脚趾甲。

威奇托(Wichita)的脊椎治疗师被指控犯有医疗欺诈,严重盗窃身份,非法获取管制药物,洗钱和逃税的指控。起诉书称,脊医对医疗服务提出虚假主张,包括:(1)未执行的服务,(2)未由经过适当认证的人员执行的服务,(3)不在现场时由医生提供的服务诊所,以及(4)医疗上不必要的服务。脊医发展了他所谓的“integrated practice,”雇用医师,高级注册护士执业者和物理治疗师,表面上让他们执行他没有资格执行的程序。他向堪萨斯医务委员会虚假陈述了医生拥有他的诊所的所有权。他使用他雇用的医生的名字提出虚假的服务索赔。

尽管十月份被起诉,定罪和判刑的医生人数很多,但这并不是一个畸变。政府正在积极努力确定和起诉参与或制定非法回扣计划的医生。

认真选择和审查您的医师雇员/医务人员,业务伙伴和承包商,是最大限度地减少不当行为和调查的重要一步。就像妈妈说的“注意和谁一起玩。”雇主和签约方应考虑增加一项规定,要求医师在获悉医疗保险,医疗补助和/或其他第三方付款人声称欺诈或重大违反法律或程序要求。

LexBlog