安泰人寿保险公司最近赢得了3,700万美元 判决 针对一组北加州外科手术中心,Bay Area Surgical Management,LLC及其附属公司(统称为Bay Area),指控其网络外超额计费计划和回扣给转诊的医生。这场诉讼只是保险公司大势所趋的另一项努力,使网络外提供商更难以向被保险人提供服务。通过对患者收款情况的审计和调查,第三方付款人越来越多地检查了提供者收取的费用大大超过现行费用的做法;在许多情况下,他们寻求补偿并减少了报销,在某些情况下,他们已经停止了报销。

Aetna案中的指控

Aetna争辩说,湾区参与了“大规模阴谋”以欺骗保险人,因此断定了欺诈,故意干涉合同关系和不当得利的诉讼原因。针对湾区的具体指控包括:

  • 诱使医生通过回扣将Aetna被保险人转介到湾区设施。医生以低于市场价值的价格出售了门诊手术设施中的股份,从而每年给医师所有者带来不成比例的高回报,百分之几百。投诉称,至少一名医生的投资回报率为805%。
  • 放弃患者共同保险,免赔额以及超过Aetna公认的合理费用(例如,“资产负债表”义务)的金额。
  • 提交虚假索赔和虚假账单,其中包括湾区从未打算为其患者支付的金额。

Aetna还声称,向医生出售股份是有前提的,前提是医生会把需要高价值手术的患者转诊至湾区的设施。联合医疗保健服务公司针对相同类型的做法针对海湾地区分支机构提起了4000万美元的诉讼。湾区被告宣布将对Aetna的裁决提出上诉,并且还以反托拉斯为由对Aetna和United Healthcare Services提起诉讼。

健康 Net的网络外“自披露”证明和验证要求

在有趣的数据挖掘方式中,保险提供商Health Net最近开始发送“自我披露”证明和验证表格供提供商签名,证明他们:

  • 从患者那里获得了与所提供服务有关的所有免赔额和共同保险,并收取了所有适用的共付额
  • 没有补偿任何患者免赔额,共同保险和共付额,也没有代表任何患者支付或放弃任何此类金额
  • 向Health Net提交的费用与向患者收取的费用相同
  • 未向患者或代表患者付款
  • 没有为了诱使患者转诊而向任何第三方付款或从任何第三方收到付款
  • 仅针对订购和提供的服务计费

证明和验证要求使Health Net可以将其调查资源更准确地集中于未能返回所需表格或对该表格进行重大更改或例外的提供商。在某些情况下,提供商在证明和验证表上的虚假陈述可能使Health Net可以更轻松地追究可疑欺诈索赔。

网络外服务的付款结束?

第三方付款人最近对网络外提供者进行积极调查和追究可疑账单和索赔要求的努力,这清楚地表明,提供者认真考虑管理此类行为的特定州法律至关重要。尽管湾区的判决并不表示网络外服务的付款已结束,但它可能会鼓励保险公司加大努力,阻止患者使用网络外服务。