咨询意见 17-05由美国卫生与公共服务部监察长办公室(OIG)于2017年9月7日发布,OIG批准了药店的客户忠诚度/折扣计划(福利计划)。根据该安排,福利计划的成员需要支付固定的年费才能获得以下福利:

  • 仿制药品,Benefit Programme处方中列出的其他处方药,宠物处方,雾化器设备及相关用品,血糖测试仪和相关用品以及会员完全自付费用的免疫接种(即,不会向保险公司(包括任何联邦医疗保健计划)收费)。
  • 当会员完全自费购买服务时(例如体检,免疫接种以及健康检查和测试,例如脂质检测),可以享受任何店内诊所服务10%的折扣。
  • 某些药品品牌产品的未来合格零售购买可获得10%的抵免额,包括可以通过某些Medicare Advantage计划和店内照相后处理补偿的非处方药。但是,会员不能将赚取的积分兑换为购买处方,免疫接种,诊所服务,酒精,礼品卡,邮票,预付卡,奶制品或烟草产品,也不能将赚取的积分兑换为零售药房或诊所的费用分摊金额。

监察办分析了《民法》(SSCA§1128A(i)(6)(G)和42 C.F.R. §1003.110,以及《反回扣法规》。根据监察办的说法,该安排将同时涉及《反回扣法》和《反腐败公约》,因为打折的物品和服务以及所赚取的积分可能会诱使受益人选择药房购买联邦可偿还的物品或服务(例如“拉票”)。 。

但是,OIG发现,福利计划符合CMPL规定的零售商奖励例外的要求,该条件在以下情况下允许奖励:

  1. 物品或服务包括优惠券,折扣或零售商的其他奖励,
  2. 不论健康保险的状态如何,均以平等的条件向公众提供或转让这些物品或服务,并且
  3. 物品或服务的提供或转让与由Medicare或Medicaid计划全部或部分偿还的其他物品或服务的提供无关。

关于第一个要求,OIG发现药房是零售商“,因为它拥有并经营零售药房,这些药房直接向公众出售包括处方药,非处方药和其他商品在内的商品。”监察办进一步得出结论,折扣构成“优惠券”(“授权商品或服务折扣的某种东西”),而获得的积分构成返利(“部分付款的回报”)。

监察长办公室发现,福利计划可以向公众平等地提供给公众,因为18岁以上的任何人都可以购买会员资格,而不论其健康保险状况或计划如何,OIG都承认:

某些Medicare Advantage计划的附加福利可能涵盖的货物数量很少。

在D部分甜甜圈孔中购买药品可以享受折扣。

该药房没有阻止会员直接向第三方付款人提出索赔的机制。

尽管如此,监察办得出结论认为,福利计划与由Medicare或Medicaid计划全部或部分偿还的其他物品或服务的提供没有联系,并且潜在的泄漏不足以构成问题。

关于赚取和兑换抵免额以用于将来的购买,监察办同样发现,除极少数情况外,它们不涉及由Medicare或Medicaid计划全部或部分偿还的物品或服务。但是,监察办指出:“如果会员只能基于购买联邦可偿还的物品和服务而赚取或兑换,或者可以优先积累或使用信用,则将得出不同的结论。”

监察办根据反回扣分析得出的结论是,受益计划没有造成欺诈和滥用的风险最小,因为它没有:

“包括任何功能,专门指导受益人到请求者的零售药房或诊所购买联邦可退款项目或服务……并且不会为会员提供任何直接诱因,将其处方转移到[药房]或在[药房]配药或接受服务在[诊所]。”

有趣的是,监察办未就福利计划对有偿物品的一般和间接影响发表明确评论。最后,监察办指出,该计划不会减少费用分摊额,也不太可能导致过度利用。

咨询意见17-05中考虑的忠诚度计划与咨询意见中的不同 12-05 and 12-14,涉及超级市场和药店的天然气折扣忠诚度计划,该计划使客户可以根据自己的自付费用以及Medicare和Medicaid所涵盖处方的自付额来赚取忠诚度计划折扣。在这些咨询意见中,监察办指出,“奖励……将与忠诚计划的赎回方不与提供全部或部分可通过Medicare或Medicaid计划偿还的其他物品或服务挂钩”。

在交易的收益方面,监察办发现“与提供由医疗保​​险或医疗补助计划全部或部分偿还的其他物品或服务没有关系。”因此,获得OIG批准可能不需要咨询意见17-05中所考虑的计划对获得奖励的某些限制。