与Medicare Advantage(MA)组织有关的最新解决方案不仅强调了政府对Medicare C部分的持续执法重点,而且强调了该计划固有的漏洞。在 美国相对。 Sewell诉Freedom 健康,Inc.等。,两个位于佛罗里达州的MA组织-Freedom 健康和Optimum 健康Care- 同意付款 3250万美元,用于解决有关他们欺诈性夸大诊断代码并歪曲其提供商网络的指控的指控。

根据投诉,Freedom 健康 and Optimum指示内部编码审核员查看与高价值诊断代码相对应的“缺失”医疗状况的成员病历,而不论病情或治疗是否实际发生。规避医疗保险中心的要求&Medicaid 服务(CMS)认为,每年必须通过与医生面对面的交谈来证明诊断代码的合理性,医生举报者声称,被告指示医生安排不必要的上门服务,其唯一目的是记录有利可图的诊断代码成员以前曾遭受过痛苦,但在过去的一年中没有得到治疗。

MA组织还被指控通过向CMS错误地证明CMS已在这些地区建立了适当的提供商网络,而欺诈性地扩展到了新的地理服务区域。当MA组织向CMS提交其扩展请求时,提供给该机构的提供商列表与提供商目录中发布的列表不同。投诉称,MA组织从其已发布的网络列表中省略了收取高商业费率的提供商,这既阻止成员识别本地网络内提供商,又造成了覆盖范围的巨大缺口。

尽管没有承担责任,但和解涉及五年 企业诚信协议 根据此协议,MA机构同意迅速建立健全的合规计划,为员工提供年度合规培训,聘请独立的合规审核员,并建立披露程序以方便匿名举报投诉。此外,Freedom 健康的前首席运营官同意亲自支付75万美元,以解决有关其在其中一项计划中的角色的指控。

情况是 美国相对。 Sewell诉Freedom 健康,Inc. 等人,8:09-cv-1625(M.D.Fl. 2017年5月12日)。