举报人美国司法部(DOJ)最近在 介入 根据《虚假索赔法》提起的另一起举报人诉讼,针对美国最大的Medicare Advantage(MA)组织所有者和运营商UnitedHealth Group,Inc.(United)。美国司法部长达39页的投诉称,自2005年以来,美联航通过虚报MA受益人的诊断代码以欺诈手段获得了虚假的风险调整付款。投诉的核心是指美联航在盲目审计中“系统地忽略了信息”,这表明报告(即诊断提供者未报告的诊断)和过度报告(即病历不支持的无效诊断)。投诉称,由于未能“双向看待”,美联航“错误地生成和报告了歪曲的数据,从而人为抬高了受益人的风险评分,避免了负付款调整,并保留了其无权支付的款项。”

188足球比赛保险中心&188足球比赛补助服务(CMS)为参加MA计划的每个受益人每月支付固定费用。这些付款每年都会根据为每个受益人提供188足球比赛服务的预期费用(包括健康状况)进行风险调整。 不育系使用风险评分来计算下一年度的MA计划的Medicare付款。虽然目标是确保为预计将导致较高188足球比赛费用的健康欠佳的受益人支付更高的MA计划,但根据HHS总监察长办公室的说法,这种支付方法“为[MA计划]超过-报告诊断代码,以夸大参保人员的预期188足球比赛费用。”

类似的举报人案件仍在加利福尼亚州中部地区审理,司法部指控美联航有意获得虚假的风险调整付款,这是基于有关加入美联储MA计划的受益人健康状况的不真实和不正确的信息。司法部已表示希望合并针对曼联的两个案件。预计合并的案件可能会导致超过10亿美元的损失。

在最近的新闻稿中,加利福尼亚中央区的美国代理律师桑德拉·布朗说,司法部最近加入了针对美联航的举报诉讼中,“警告我们办公室将继续审查并追究Medicare Advantage保险公司的责任。维护Medicare计划的完整性。”

同时,美国地方法院法官最近裁定,美联航有权就2014年的一项规则提起诉讼,要求CMS要求MA组织在60天内退还多付款项。联合航空于2016年1月提起的诉讼称,该规则违反了《188足球比赛保险法》规定的“精算当量”法定要求,因为该规则要求马航计划“基于对计划会员的健康状况的评估,报告并退还多付的款项,与CMS评估普通传统188足球比赛保险受益人的健康状况的方式完全不符(并且要进行更多的搜索)。”