时间流逝对于医疗保健提供者而言,软件故障可能与提交虚假索赔一样具有风险。大约是在2016年8月24日,美国纽约南区检察官宣布Continuum 健康 Partners,Inc.及其两家纽约市网络医院将支付295万美元来解决《虚假声明法》指控故意违反了“ 60天超额付款规则”,保留了超过$ 843,000的政府资金。该和解结束了该规则司法发展的第一章:  美利坚合众国。 凯恩诉Continuum 健康 Partners,Inc.,《民事诉讼》第2325号(S.D.N.Y.,2016年8月23日),该案提出了令人信服的事实,赞成赔偿责任,并提出了严格的就职裁决 司法意见 供应商不禁要问,“不宽恕”的60天规则是否施加了不可行的合规性义务,还是仅限于其事实。

尽管大多数《虚假索赔法》(FCA)案件都涉及一些欺诈性计划,以向政府提出索赔,但保留Medicare或Medicaid超额付款也可能引起责任。 《平价医疗法案》(Affordable Care Act)为政府的武器库增加了一种额外的武器,它规定在提供者确定超额付款之日起60天之内,必须偿还政府的债务。该法规未定义“识别”超额付款的含义。虽然医疗保险中心&医疗补助服务(CMS)最近完成了一项解释该规定的法规,医疗服务提供者应注意 凯恩.

2009年,Continuum医院与Medicaid管理的医疗组织Healthfirst之间的系统不兼容导致编码错误,错误地向医院表明某些索赔不仅由Healthfirst支付,而且还由诸如国家Medicaid计划的二级付款人支付。结果,医院的计费系统会自动为Medicaid程序计费,该程序已支付了索赔。纽约州审计长办公室在2010年发现了该错误,并与Continuum合作实施了软件修复。 Continuum委托员工Robert 凯恩找出软件错误的影响,并在2011年2月,Kane向Continuum提供了890项可能受到影响的医院索赔清单。凯恩(Kane)指出,他的清单可能包含过多内容,需要进一步分析(实际上,只有一半的索偿实际上是多付的)。然而,凯恩提交名单后四天,Continuum解雇了他。凯恩(Kane)的890个声明电子表格,他的分析从未提交给主计长。该月,Continuum仅偿还了五笔多付的索偿,最终花了两年多的时间偿还了政府的余款。

被告辩称,凯恩的名单是不确定的,在每次还款“确定地分类”之前,不应开始60天的期限。被告辩称,如果时钟开始计时, 潜在 确定了多付款项,这将对提供商的合规性计划造成不必要的负担,并且会拒绝进行全面有效的调查所需的时间。另一方面,政府声称,在提供商对某项索赔提出通知后,发现多付款项 可能已经多付了。拉莫斯法官采纳了政府的立场,指出根据FCA,“义务”是指既定的义务,“无论是否固定”。因此,法院指出,该规则不仅包括一项确定所有细节的固定义务,而且还包括一项确定了义务且尚未确定所欠金额的义务。

法院在做出这一决定时承认了“在某些情况下必须遵守的标准”,并指出,即使提供者接受了凯恩(Kane)的分析,努力进行内部审计,报告其违规行为,但根据FCA的超额付款仍然是一项义务。在60天之内向政府做出努力,但尚未隔离并在第61天退还所有多付款项。法院认为:

ACA本身不包含调节或限定这一不可原谅规则的语言;它无处要求政府给予提供者更多的回旋余地或更多的时间,这些提供者没有及时退还多付的款项,但却尽了合理的努力试图这样做。

因此,根据 凯恩 分析认为,提供者只有在确定了潜在的超额付款后60天内才能将资金退还给政府,或根据法规承担FCA责任。法院建议“检察官的酌处权将对旨在针对意图良好的医疗保健提供者,以合理的仓促处理错误的超额付款的执法行动提供咨询。”但是,对于该领域的许多人来说,这并不令人感到安慰:尽管检察官可能最终决定不继续审理此案,但这并不能免除提供者对政府调查传票的回应,也不会免除对当事人进行诉讼的费用如果政府拒绝干预。

继 凯恩 意见认为,CMS发布了最终规则,以澄清(在某些情况下还应包括)“无情”的60天规则。查看我们对规则的分析 这里。不幸的是,医疗保健提供者根据 凯恩 决定和解决,该规则不适用于医疗服务提供者从Medicaid和Medicare C和D部分获得的多付款项。在CMS颁布这些计划的规则之前,医疗服务提供者将始终处于凯恩。同时,提供者及其合规官应从被告的错误中吸取教训,这将2009年的编程错误变成了2016年的三倍赔偿额。

首先,提供商必须等到政府“宣称”收到“政府的CID [,]之前”,以识别并退回已知的超额付款。 凯恩。如果起诉自由裁量权的关键实际上是“善意的医疗保健提供者”,那么政府传票不应表明已开始进行超额支付识别工作。其次,提供商应跟进其员工提出的潜在的超额付款问题,并应确保负责核实提供商是否遵守政府法规的那些工人有必要的支持和资源,以在必要时进行调查并采取纠正措施。最后,如果发现问题,提供商应考虑CMS关于使用理赔调整和信用平衡机制以及适当的自我披露协议的指南。

主动识别多付款项至关重要:目前, 凯恩 这清楚地提醒我们国会如何设计60天规则,以运作,以及提供者未能根据可信信息采取行动会造成多大破坏。