家庭医疗补助伞医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)最近发布了一份 拟议规则 在计算医疗补助比例不成比例的医院(DSH)公式的无偿护理费用时解决第三方付款的处理(建议规则)。尽管CMS维持《建议规则》只是澄清了长期政策,但在9月14日截止日期之前提交评论的行业利益相关者不同意,称它将实质性修改Medicaid DSH公式方法。 不育系的新政策也是两个联邦地方法院(新罕布什尔州和哥伦比亚特区)的诉讼主题。

在这两个案件中,原告提出的问题涉及2010年发布的两个问题的答案 经常问的问题 (常见问题解答),#33和#34。常见问题解答#33涉及商业第三方付款。它将符合Medicaid资格且拥有私人商业保险的患者定义为“dual eligible,”并且在没有医疗补助要求或不代表符合医疗补助资格的患者付款时,要求在计算医院特定限额时包括私人第三方付款。常见问题解答#34以同样的方式处理符合双重资格的患者并纳入了Medicare付款。在进行DSH审核和完成这些审核时,CMS要求将在2011年成本报告年度内支付的所有款项都记入2014年审核中。该机构还威胁要拒绝未能执行常见问题解答的州参加联邦财政活动。

政策变更最初是由儿童确定的’取消了全部DSH付款或完全被排除在州之外的德克萨斯州和华盛顿的医院’的DSH程序。医疗补助涵盖了无论保险状况如何,都明显早产或住院时间长或疾病特别严重的儿童。如果存在私人保险,则受影响的医院即使在技术上被归类为符合Medicaid资格的人,也不会为他们的护理计费或收取费用。在常见问题解答#33中首先确定的DSH公式方法将包括商业保险公司按照与医院合同中商定的费率支付的费用,而不是如果Medicaid实际支付了索赔,则不是Medicaid应该支付的费用。将这些收入包括在无偿护理方案的医疗补助不足部分中,会对这些医院产生重大不利影响。

原告断言,CMS提出的政策与适用的法规(U.S.C. 42 U.)相冲突。 §1396r-4(g)(1)(A)在执行时没有适当的通知和评论,因此根据《行政程序法》是非法的且无效。哥伦比亚特区法院和新罕布什尔州地方法院同意并暂时禁止CMS“执行,实施或实施”这些政策。建议规则的评论者,包括美国医院协会,儿童’的医院协会和几个州立医院协会都对CMS明显企图绕开两个联邦地方法院的裁决表示愤慨。

两项诉讼有待最终裁决,所有永久性禁令论点均已完成。法院将在两个问题上确定建议规则的最终适用范围:(1)CMS是否在未首先遵循根据《行政程序法》发布实质性规则所需的适当通知和意见的情况下不适当地应用了FAQ,以及(2)是否该政策将按照适用法规的规定得到维护。