医疗保险亚利桑那州最高法院在一个有趣的案件中,涉及Medicare Advantage计划管理者,United Behavioral 健康(UBH)与两名住院精神病护理提供者之间的Medicare相关承保范围争议,裁定Medicare行政上诉程序取代了该案中的仲裁语言。 UBH提供者协议。法院还将该案发还给州上诉法院,以确定ERISA是否同样优先于涉及ERISA监管计划的承保范围争议的仲裁。 UBH案引发了人们对超出Medicare Advantage提供者协议中规定的补救措施的可用性和使用方式的担忧,这在解决承保范围索赔和纠纷时是如此。

覆盖范围预授权拒绝

争议 United Behavioral 健康诉Maricopa综合保健系统 担心最初需要接受心理健康治疗的Medicare Advantage计划和ERISA计划受益人的住院治疗是否在医学上必要,因此应予赔偿。 UBH拒绝授权在医学上需要扩大住院治疗。尽管UBH拒绝了,但提供者仍继续受益人的住院治疗并提出了退款要求,但UBH拒绝了。然后,提供者根据提供者协议中的仲裁规定寻求仲裁。 UBH提起诉讼,中止了仲裁程序,声称国会在《医疗保险法》和ERISA中提供了专属程序,以解决保险争议之前的仲裁争端,争端必须通过Medicare和ERISA行政程序解决。

抢占提供商协议的仲裁条款

通过确定提供商的与ERISA相关的索赔是否可仲裁取决于提供商是否有资格主张自己的索赔,从而找到了上诉法院,亚利桑那州最高法院撤消了上诉法院的意见,并将案件退回到州上诉法院确定ERISA是否优先于提供商协议的仲裁条款。

认为所有主张“arising under”亚利桑那州最高法院指出,“医疗保险法”必须通过美国卫生与公共服务部(HHS)的行政审查程序解决。““陈述的常设和实质基础”的索赔是《医疗保险法》,或者如果索赔与“医疗保险”索赔“不可避免地交织在一起”。”结果,法院裁定该争议无需仲裁。

结论是,如果“索赔是“wholly collateral” to the 医疗保险 Act’的审核规定和HHS以外的内容’法院援引了第五巡回上诉法院2004年的一项裁决[RenCare,Ltd.诉Texas,Inc.的Humana 健康 Plan。,395 F.3d 555(2004年5月5日)],其中第五巡回法院裁定Medicare上诉程序不适用于以下纠纷:

  • 医疗保险 Advantage计划已批准的针对注册者的服务,因此没有注册者在寻求福利或
  • 没有注册者有付费风险的服务,以及
  • 政府在结果中无财务利益的服务。

为了让提供者有后门寻求仲裁,HHS应阻止作为Medicare Advantage合同提供者的提供者追求Medicare上诉权,法院裁定是否:

“这些补救措施……不适用于合同提供者,这将阻止[p]提供者’使用该法令的能力’的行政复议程序,然后[p]个提供者便可以行使其仲裁权。”