stethescope和木槌_000017431133_Large美国阿拉巴马州北区地方法院最近在一项2亿美元的《虚假索偿法》(FCA)诉讼中,发现联邦政府未能表明临终关怀被告AseraCare向Medicare计划提出的索偿实际上是假。法院认为,由于唯一的证伪证据是一方面证明医生与另一方政府医学专家之间存在意见分歧,所以政府无法获胜。这些指控显然简单 美国相对 Paradies诉AseraCare ,Inc.掩盖了案件采取的独特做法。

2008年,几名员工根据FCA起诉AseraCare,声称AseraCare故意向没有在Medicare计划下适当证明为绝症的患者提供临终关怀服务。联邦政府在2012年介入了诉讼。法院得出结论认为统计抽样足以证明存在虚假性,法院允许美国使用233个索赔的“统计有效随机样本”来显示其损害,评估该子集的虚假性并进行推断这些结果遍及整个索赔群体。在审查了233项索赔之后,政府声称大约有一半是错误的,实际损失估计为700万美元。一旦推断出来,700万美元迅速膨胀为6700万美元,根据FCA,这成为2亿美元的损失和罚款。

法院裁定:“陪审团必须首先确定233名患者样本中的任何索赔是否属虚假,而不会暴露与AseraCare的一般公司惯例有关的偏见和令人困惑的证据,这些证据最恰当地与AseraCare是否知道其提交了虚假索赔有关,”法院对试用分为两个阶段。第一阶段将确定233项索赔是否真的“虚假”。第二阶段将调查AseraCare是否知道这些说法是错误的。

作为第一阶段的一部分,政府的医学专家对患者记录进行了审查,结果证明233个样本中的123个患者档案不支持临终关怀资格。在为期10周的审判后,陪审团裁定233项索赔中有104项是虚假的或没有根据的。

在第一阶段裁决后不久,法官宣布她“犯了可逆错误”,因为她没有 充分地 指导陪审团证明是假的。法官认为该错误需要重新审理,因此她决定通知下一个陪审团,FCA所指的“理性思维可能不同”的观点或科学判断不能是错误的。换句话说,“医生之间的观点分歧不足以证明事实是虚假的。”考虑到这一点,法院随后裁定,除非政府可以指出伪造的证据,而不是政府医学专家的临床判断,否则法院将做出对AseraCare的简易判决。

2016年3月31日,法院确切地做到了:

当两个或两个以上的医学专家查看相同的医学记录并就这些医学记录是否支持证明医生的情况(对临终关怀资格的医学意见)得出不同的结论时,所存在的就是意见分歧。 ……政府未能向法院指出任何虚假的客观证据。

该决定源于法院对医学专业诚信的关注:“ [A]仅在医师之间仅给出意见分歧以证明虚假,便会完全消除认证医师的临床判断。”诉讼的影响将是深远的,因为“只要政府能找到不认同认证医生临床判断的医学专家,临终关怀机构就可能承担FCA的潜在责任。”尤其如此,因为“做出预期寿命的医学预测并不总是准确的。”因此,法院对AseraCare作出了简易判决。

在政府拥有许多优势的情况下, AseraCare 案件是被告人力量的来源。 AseraCare纪念从业人员已经知道的事情:做出医疗决定非常困难,而不必担心政府审计师会在结论形成后的几个月甚至几年内对结论进行第二次猜测。如果政府要对医疗服务提供者进行赔偿和罚款,那么它所要做的不只是在医学意见上的差异。 AseraCare还证明了必须将虚假的轶事证据与所采样的声明确实是虚假的证据联系起来。

美国必须在2016年5月31日之前决定是否对该决定提出上诉。