健康保险iStock_000028383644_Full这些规则的影响将在提供商社区中广为人知,因为它正面临着计划不断缩小的网络所带来的越来越大的压力

医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)最近发布了最终的2017年福利和支付参数 规则 (最终规则)并同时发布了最终2017年 给发行人的信 联邦便利市场(通常称为交易所)中的(发给发行人的信)列出了适用于2017受益年度合格医疗计划(QHP)的利益和付款政策。最终规则和致发行人的信涉及广泛的主题,包括风险调整,再保险和风险通道,独立牙科计划,费率审查和医疗损失比率。在本文中,我们重点讨论与网络充分性和基本社区提供商的纳入有关的问题,这些问题已引起许多客户的困扰和关注。尽管许多人希望此最终规则可以为这些担忧提供实质性的缓解,但是CMS未能通过拟议规则中提出的一些更有意义的措施来取得进展。

网络充足性–最低阈值

供应商支持者最大的失望是CMS无法有意义地解决围绕越来越多的狭窄网络使用的担忧。狭窄网络的发展将适当性标准推向了人们的视线。尽管提议的规则最初提供了最低网络适当性标准,但CMS未能在最终规则中采用此规定。

在提议的规则中,CMS呼吁各州根据CMS建立的某些最低标准来选择可量化的网络充足性标准。如果交易所所在的州没有选择这样的标准,CMS将应用在县一级计算的时间和距离标准,类似于用于评估Medicare Advantage计划的标准。但是,CMS显然听到了保险公司的论点,即这样的标准将剥夺他们与网络提供商进行谈判所需的灵活性。

取而代之的是,《最终规则》通过制定《全国保险专员协会(NAIC)示范法》而适用于保险业,这肯定会需要各州采用。 不育系建议,它将使用当前的网络适当性标准来审核QHP,包括定量的时间和距离标准,但此时不要求各州这样做。

不育系在评论中的感觉是,《 NAIC示范法》将解决美国许多专业服务提供商提出的问题,包括独立的癌症中心,儿童医院,妇女保健服务提供商和移植服务提供商。 NAIC示范法是答案吗?

网络充分性–护理的连续性

最终规则解决了与从网络中删除提供商时的护理连续性有关的问题。 不育系将迫使保险公司定期(或在实际可行的情况下)提前30天(或在可行的情况下)通知服务提供者网络终止的病人。此外,在医疗服务提供者无故终止的情况下,保险公司必须继续按网络内费用分摊率提供承保,以缩短患者的有效治疗时间或90天。

网络充足性–成本分担

从2018年开始,将需要制定计划,将入网者的费用分摊计入网络内设施中由网络外辅助提供商(例如麻醉师或放射科医生)提供的基本健康利益,以计入其对分担费用的年度限制。尽管这没有达到某些人希望的程度,但注册人认为这是朝正确方向迈出的一步。

如果发行人在接收服务之前向注册人提供书面通知,通知CMS例外,则CMS允许该注册人通知网络外提供商可能正在提供服务,并且该注册人可能招致额外费用。如果提供商提供的费用超过网络内付款,则该规定不会抢占更具保护性的州法律,并且不适用于余额帐单。在这个领域,与意外成本有关的消费者教育和信息充满混乱,而且州法律特别关注全国各地。

网络充分性–透明度和消费者选择

最近,麦肯锡美国卫生系统改革中心发布了一份 报告 表明虽然缩小网络的比例保持相对恒定,但网络总数却有所下降。此外,随着2016年越来越多的消费者只能访问狭窄的网络,消费者的选择也有所减少。

不育系致力于开发一种分级分类系统,使消费者可以访问HealthCare.gov上每个QHP的网络覆盖范围。评级将基于在计划级别上与同一县的其他计划进行的比较,并允许消费者查看和比较各自市场中的网络。

基本社区提供者

希望在交易所提供产品的保险公司受到法规的约束,必须在其网络中包含足够数量和地理分布的基本社区服务提供商(ECP),这些服务主要为低收入,医疗服务欠佳的个人提供服务。给发行人的信和最终规则确定了提供者可以如何请愿/申请成为ECP。符合资格的要求包括满足几个参数,以确保提供者实际上服务于设计了ECP区别的人群。当前在2017年有资格获得ECP的提供商列表已发布到了 不育系网站。从2018年开始,CMS将在单个地点将发行人的信用证授予多个合同的全职等效(FTE)ECP从业人员,最多不超过ECP设施通过ECP请愿程序报告的可用FTE从业人员的数量。

同样,对于专业提供商,在最终规则中,CMS拒绝分解某些ECP类别。例如,CMS不会评估将儿童医院或独立的癌症中心与普通急救医院分开的情况。 不育系解释说:“在我们的ECP列表中,这些其他ECP类别中的ECP太少,无法为发行人提供足够的签约灵活性。”因此,这些专门的提供者通常被分组在所有医院中。

标准化选项

不育系为铜,银和金级别以及白银级别内的每个成本分摊级别建立了2017年标准化计划选项。不需要保险公司提供标准化计划,并且可以提供其他选择。但是,CMS认为,通过在HealthCare.gov上显示标准化计划,它可以为消费者提供一种简便的方法,可以在可用的标准化计划中进行比较和选择。该计划将具有(1)四层药物处方,(2)一个网络内提供者层,以及(3)某些基本健康福利服务的标准化共付额和共同保险。某些常规服务也将免除自付额。

第三方付款

最终规则重申,保险公司必须接受由州和地方政府出资的地方政府受赠人支付的保费;联邦和州政府计划,为特定个人提供优质的费用分摊支持;印度部落,部落组织和城市印第安人组织;但它未能将此指令扩展到非营利性慈善组织。

患者安全标准

最终规则要求保险公司核实,如果不与患者安全组织合作,承办超过50张病床的合同医院应实施循证举措,以通过收集,管理和分析患者安全事件来改善医疗质量,从而减少所有造成可预防的伤害,防止再次住院或改善护理协调。 不育系指出,这种选择“将为已经参与有效的国家,州,公共和私人患者安全计划的医院提供灵活性并促进其一致性。”

结论

不幸的是,《最终规则》和《致发行人的信》未能有效地提供严格的标准,以确保消费者可以在交易所使用专门的提供商。这种趋势似乎可以确保发行人具有必要的灵活性,以建立财务上的网络,从而尽管有消费者的抱怨,也可以促进交易所的成功。现在的挑战是在州一级采用NAIC示范法条款。对于拒绝参与《平价医疗法案》沙盒的州,医疗服务提供者的保险专员和立法者的负担可能会增加。