医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)最近 发布了最终规则 报告和退回多付款项(最终规定)。最终规则实施了《社会保障法》第1128J(d)节,其中要求医疗保险提供者和供应商在大多数情况下在发现超额付款后的60天内报告并退还超额付款。如果未按照此规定报告和退还多付款项,则可能会使提供者面临虚假索赔法责任,民事罚款或排斥。最终规则建立了一套复杂的标准,这些标准共同构成了供应商和供应商在审查潜在的医疗保险超额付款以及报告和退回已确定的超额付款方面必须完成的过程。

“确定的”标准

一旦发现多付款项,最终规则的义务即开始。 《最终规则》规定,一个人将被视为“已确认超额付款,前提是该人已经或应该通过合理的努力确定该人收到了超额付款并量化了超额付款的金额。”特别值得一提的是,CMS认为,如果提供者不进行“没有或只有很少的合规性活动来监视其索赔的准确性和适当性”,则它可能会因未能行使合理的勤勉而面临根据此“确定的”标准承担的责任。 不育系 认为最终规则提供了“明线”标准;但是,我们认为实践中会存在许多复杂性。

根据《最终规则》,这60天的时间段开始于:(1)在完成合理的尽职调查并确定了超额付款之后,或(2)当该人未能履行职责时收到了有关潜在超额付款的“可靠信息”合理的勤奋,实际上确实多收了款项。当一个人收到有关潜在多付款项的“可信信息”时,就需要进行合理尽职调查。 不育系 的评论指出,由于承包商或政府的审核,某人可能会收到可靠的信息。在这种情况下,该人员将有责任进行合理的调查,以确定是否超出审计范围(例如,超出审计范围的时间限制)是否存在额外的超额付款。

不育系 在《最终规则》中的评论指出,合理的尽职调查既包括积极的合规活动,以监控多付款项的接收,也包括真诚地,及时地进行调查,以获取可能的多付款项的可靠信息。关于追溯调查,CMS认为,通过“及时,真诚地对可信信息进行调查表明了合理的勤奋,这在收到可信信息后最多六个月,特殊情况除外。”尽管该标准允许提供商在60天的截止日期开始之前有一些时间来调查和量化多付款项,但CMS认为通常应在六个月内完成调查。是否存在特殊情况以延长调查时间表是一项事实调查,CMS指出,违反《斯塔克法》的行为(涉及自愿自引荐披露协议(SRDP))以及涉及自然灾害和紧急状态的情况可能被认为是特殊情况。 。关于超额付款的量化,CMS意识到统计抽样和外推法可能是适当的审计方法。

回溯期

不育系 最初提出了10年的回溯期,以符合《虚假索赔法》时效法规的范围。考虑到利益相关者的担忧,即10年的回溯期将与CMS有关重新开放和行政最终确定性的长期政策不一致,并且会超过保留记录的要求,因此CMS在最终规则中采用了6年的回溯期。回溯期从确定多付款之日起计算。 不育系 认为,六年的回溯期(相比之下,传统的重新开放期为四年)不会给提供商带来太大的负担,因为其他州和联邦法律要求他们保留记录和索赔数据长达6至7年。

最终规则对重新开放规则进行了修订,以允许Medicare承包商根据医疗服务提供者的请求重新开放初始决定,以报告并退还多付款项。 不育系 在2002年提出将重新开放期限延长至五年的提议,但在许多评论员对查找较旧索赔的文档负担感到担忧之后,该提议并未最终确定。在对《最终规则》的评论中,CMS驳回了评论员的意见,他们担心,2012年提议的规则和《最终规则》的回溯期会更长,因为他们声称采用法定条款可以证明对重新开放规则的更改是合理的。 不育系 酌情决定以何种方式解释法规,从而破坏40年来有关重新开放规则的医疗保险先例,因为提供者应对执法行动进行抗辩。

不育系 确认最终规则不具追溯力,六年回顾期将不适用于在2016年3月14日之前报告并退回的多付款项。为此,将通过SRDP报告多付款项的提供商和供应商到四年的重新开放期。目前仅允许CMS要求对SRDP中四年重新开放期间的多付款项进行财务分析,但正寻求批准以要求报告另外两年的财务数据。在此期间,进入SRDP的提供者应仔细考虑是否自愿报告第五和第六年的数据,以承担在整个回溯期内归还因违反《斯塔克法》而产生的多付款项的义务。

最后,给定六年的回溯期,提供商应仔细检查承包商和政府审核中的发现。这些发现可能被认为是“可信信息”,要求提供者在整个六年的回顾期内进行合理的努力,以报告并返还类似的多付款项。

报告和退款流程

《最终规则》允许提供者通过索赔调整,信贷余额,自我报告的退款流程或“另一种适当的方法来报告和返还多付款项”来报告和退回已确认的多付款项。 不育系 拒绝最终确定创建标准化退款表格的提议,并取消了要报告的数据元素的特定列表,以认识到提供商在提供这种信息广度时将面临的负担。 不育系 还确认,如果承包商发现付款错误并通知提供商它将调整索赔以纠正错误,则提供商没有义务单独报告并退还多付款项。最后,CMS表示,只有向SRDP和OIG自披露协议提交内容才会导致返还超额付款的截止日期,而向其他政府实体(例如美国司法部)进行自披露则不会向截止日期收费。

细节

除了建立供供应商在审查潜在的超额付款时应采取的程序外,最终规则还阐明了利益相关者提出的许多问题。首先,CMS澄清了该法律规定通常适用于Medicare和Medicaid,但最终规则仅适用于Medicare A和B部分.2014年发布的另一法规适用于Medicare C和D部分的超额付款的报告和返还。还明确指出,就最终规则而言,只有成本报告中的那些错误和不可偿还的支出会导致支出增加,才被视为“超额支付”。

供应商和供应商应审查其现有的内部审计惯例,并在必要时加强其安全性,以期最终规定将于2016年3月14日生效。