Aetna现在面临另一组索赔,质疑其针对网络外补偿的确定和付款方法。 2015年9月4日,德克萨斯州的六个外科手术中心(联合专科手术中心)在哈里斯县地方法院对Aetna 健康 Inc.和Aetna Life Insurance Company(Aetna)提起诉讼,声称Aetna少付或拒绝支付900多元索赔可追溯到2006年。该诉讼称,Allied因提供的服务而少付了近3400万美元。这种情况是提供商寻求保险公司如何确定和付款的补救措施所带来的增长趋势之一。 网络外声明,包括保险公司涉嫌故意或创造性地少付或拒绝索赔的决定。

诉状称,Allied表示,它正在通过网络外向Aetna成员提供“医疗上必要的护理和治疗”。作为未与Aetna签订管理式医疗协议的医疗服务提供者,Allied的报销费用完全由“ Aetna自己的方法”确定。尽管是网络外提供商,Allied辩称其“在提供服务之日或之前”与Aetna联系,并“获得了保险验证,并获得了将要向有争议的Aetna成员提供的所有待遇的预授权……”联盟继续提供服务,后来根据联盟的惯常和惯例费用向Aetna索赔。 Allied抱怨说,在提出索赔之后,Aetna根据“其“允许的”金额在核实时未披露的金额”不当付款。盟军争辩说,“允许的”金额约为盟军已付费用的30%。

盟军提出过失主张;过失的失实陈述;违反德克萨斯州保险,行政以及商业和商业法规的法定行为;允诺禁止反言和ERISA违规行为。该诉讼要求实际赔偿“至少33,995,920.71美元”,以及三倍和惩罚性赔偿以及律师费。

情况是 奥斯汀有限责任公司特殊外科联合中心等诉v Aetna 健康 Inc.,位于德克萨斯州哈里斯县第151司法区;原因编号2015-52344。