最近对政策和计划语言的更改以及第三方付款方提起的诉讼增加表明,放弃自付费用和免赔额的网络外提供商可能会遇到困难。提供者在制定网络外和患者责任策略时必须了解并监视适用的第三方付款人的计划规定,并且必须仔细考虑适用的州法律,这可能会影响其计划的设计。

从历史上看,大多数第三方付款人协议都排除了会员无法律义务付款或不向个人收费的服务。通常,当面对患者责任金额的放弃时,保险公司声称,由于未能收取或收取费用或仅收取减少的患者责任金额,提供者将其实际费用歪曲给了第三方付款人。这种语言在诉讼中产生了不同的结果,并且要求第三方付款者采用多步骤方法来拒绝偿还网络外设施的费用。

最近,一些第三方付款人增强了政策和计划的语言,以在放弃或减少患者责任金额时更直接地允许补偿和不付款。第三方付款人最近对网络外提供商的投诉引用了增强的计划语言,表明付款人没有义务为与减少的患者责任金额相关的服务付费。计划语言如下:

如果[确定]确定提供商已经或已经放弃,减少或宽恕了其任何费用和/或共付额,免赔额和/或共同保险金额的任何部分,则[会员]需要支付[c]受过保护的[s]服务…未经[付款人]的明确同意,则[第三方付款人]有权自行决定拒绝支付与[c]受过保护的[s]有关的利益根据免除,宽恕或减少的共付额,可抵扣额和/或共同保险金额,按比例提供或减少利益,无论提供者是否表示[会员]仍对[会员的]计划不包括在内。在行使该酌处权时,[第三方付款人]应有权要求[成员]向[第三方付款人]提供足够的证据,以证明[成员]已支付[成员]所需的费用分摊额。 (s)在[第三方付款人]支付任何利益之前。此排除条款包括但不限于同意以网络内利益级别或其他不适用于服务的其他利益级别向[会员]收费或向[会员]收费的非参与提供商的收费收到。

此外,一些第三方付款人在其计划中增加了一项排除条款,如果提供者的收费是由于“与医疗相关的州或联邦法律的任何违反或与之相关,或者他们本身是违法的,则可以避免付款”。违反了与医疗保健相关的州或联邦法律。”这种语言可能允许第三方付款人争辩说,提供者违反几乎任何健康法就足以允许不付款。例如,我们看到第三方付款人在药房审核中辩称,技术上违反药房惯例标准足以使他们避免付款。此外,在与网络外提供商的诉讼中,第三方付款人试图通过以下方式避免向提供商付款:

  1. 医师所有权利益是回扣,并且违反州回扣和反恳求法律(例如,《德克萨斯州职业法典》第102.001条;第102.006条和《佛罗里达州统计条例》第817.505条)。
  2. 放弃患者责任金额违反了州法律。例如,佛罗里达州统计局。安§817.234(7)规定,“保险欺诈……对于除医院以外的任何服务提供者,按照其惯常和惯常收费方式进行计费的一般商业惯例,前提是该提供者已与被保险人达成协议或有意向。放弃免赔额或共付额,或者不出于任何其他原因打算收取此类费用的总额。”另请参阅《德克萨斯保险法》§1204.055。
  3. 与放弃的患者责任金额相关的索赔虚假地陈述了患者的收费,因此,根据各州法律(例如,《德克萨斯州职业法规》第105.002条和《佛罗里达州统计资料》第817.234条)是禁止的。
  4. 放弃的患者责任金额导致提供商违反州法律(例如,德克萨斯保险法典第552.003条),向提供不同医疗保险的患者提供的同一产品或服务收取不同的价格。

最后,为了阻止此类转诊,一些主要的第三方付款人已开始终止向网络外提供者转诊的医生的提供者协议。对于网络外提供者中的医师投资者而言,尤其如此。