木槌纽约南区已经就那些寻求遵守《负担得起的医疗法案》(ACA)的新“ 60天规则”的人面对的第一个问题发表了讲话,对于被告医院和188足球比赛者来说,这并不是一个好兆头。 2015年8月3日, 凯恩诉健康第一,Inc.就被告提出的撤职动议发表意见,并据此决定了如何触发适用于Medicare和Medicaid超额付款的60天还款规则的日期。

这项60天的规定仍处于执行初期,它要求医疗保健188足球比赛者在“发现超额付款之日”起60天内“报告并退还”超额付款。 42 U.S.C. §1320a-7k(d)(1)-(3)(添加了强调)。根据“虚假索赔法”(FCA),超过60天保留的任何超额付款将使188足球比赛者承担责任。意见的争议在于纽约地方法院应如何定义“已确定”一词,而国会并未对此加以定义。法院在其长达44页的意见中仔细权衡了所有论点,但最终支持政府裁定,发现60天的期限是从被告“被告知某些索偿可能已超额支付”之日算起。 ”在60天规则中,没有其他法院对术语进行解释或定义。

背景

凯恩,软件故障导致三家纽约医院提出不当索赔,要求纽约医疗补助计划赔偿。医院员工凯恩(Kane)的任务是内部调查该问题,以确定不当索赔和潜在超额付款的程度。 2011年2月,凯恩(Kane)向医院运营商Continuum 健康 Partner,Inc.的高管发送了一封电子邮件,其中附有一个包含900项索赔的电子表格 费用不当并多付了100万美元。医院开始分批偿还部分超额付款,但在美国司法部提出民事调查要求后,直到2013年3月才全额偿还。在医院还款工作待命期间,凯恩(Kane)提出了一项诉讼,联邦政府和纽约州均对此进行了干预。

政府称,医院“欺诈性地”延迟了最多两年的还款,原因是在凯恩向Continuum发送电子邮件之日起60天内没有认真调查并退还多付的款项,并辩称,如果“支付”了费用,则该实体“确定”了多付的款项。请注意,某些索赔可能已经多付了。”实际上,政府提出了对“已识别”的解释,当实体“已确定或应通过合理的努力确定其已收到多付款项时,将触发该识别”。医院提出反驳,认为凯恩(Kane)的电子表格并未“识别”任何超额付款,而只是188足球比赛了可能有误的索赔清单。然后,医院得出的结论是,凯恩的电子邮件和电子表格仅相当于潜在超额付款的“通知”,仅此通知就不符合“识别”标准。因此,被告辩称,多付的索赔只有在“确定地分类”时才能“确定”。

地方法院的推理和决定

地方法院在依靠诸如明确含义,立法历史和宗旨之类的法定结构,避免荒谬之处和扩大对代理人的尊重方面,同意了政府的解释。地方法院特别注意了FCA和ACA的立法历史和宗旨,将其描述为“国会150多年来致力于制止针对政府的欺诈行为并确保及时弥补由于欺诈造成的政府损失的承诺。 。” “通过要求188足球比赛者自行报告多付款项,并规定相对较短的还款期限,违反这一规定可能会导致FCA承担严重责任,因此,国会有意将责任由188足球比赛者(而非政府)承担,以迅速解决多付款项并退还任何款项错误地收取了钱。”法院指出。法院似乎也对政府表示同情,指出采用被告对“确定的”的解释“将使在医疗欺诈领域几乎完全不可能执行FCA的反向虚假索赔规定。”最后,法院指出,其调查结果与“ 不育系针对Medicare Advantage和D部分发起人的最终规则,以及针对Medicare A和B部分188足球比赛者和供应商的拟议规则”相一致,两者均在“在这个问题上。因此,凯恩法院认为,“身份”一词已得到满足,因此当一个实体“被通知某项索赔可能已超额支付”时被触发。

结论

法院在凯恩(Kane)的意见可能表明其他法院将如何处理此事。该意见为何时触发60天规则188足球比赛了第一份司法指导。尽管地方法院意识到其决定对188足球比赛者施加了“苛刻的遵守标准”,但它承认“ ACA本身不包含调节或限定这一无情规则的语言。”医疗保健188足球比赛者应注意这一意见,并要注意政府根据FCA扩大的执法权,并增强了追究未能及时调查,报告和退还超额支付错误的人的意愿。但是,显然是在为试图解决60天规则的188足球比赛者带来某种希望,法院确实指出:“检察官的酌处权将不利于采取旨在采取合理行动,以良好意愿为目标的善意医疗保健188足球比赛者的执法行动解决错误的超额付款”,但最终他们不能满足60天规则。