十字路口在所有医疗补助支出中,约有四分之一用于所有受益者的一半以上(到2011年,该数字约为3900万)。 2014年MACPAC报告)目前可以通过承担责任的,有风险的健康计划或管理式医疗组织(MCO)获得部分或全部收益。尽管在过去十年中,政府对MCO进行医疗协调和医疗补助的管理的依赖呈指数增长,但自2002年以来,尚未颁布有关医疗补助管理的联邦法规。因此,医疗保险和医疗补助中心引起了极大的关注( 不育系)期待已久的 拟议的规则制定 针对现代化的医疗补助管理式照护法规框架(建议规则)。

拟议规则的总体目标是使Medicaid管理式照护规则与Medicare管理式照护(MedicareAdvantage),商业保险行业法规以及较新的《负担得起的护理法》(ACA)个人市场交易所保持一致,并在其上获得合格的健康计划(QHP)被出售。尽管此概述不能全面涵盖建议规则中包含的详细程度,但我们已经确定了非常重要的问题,包括与费率发展和精算健全,医疗损失率(MLR)以及质量和性能改善有关的修订标准。

医疗损失率比对

为了使Medicaid管理式医疗要求与Medicare和ACA“保持一致”,拟议规则要求MCO在2017年1月1日之前达到预期的MLR至少达到85%。监管机构使用MLR设置对医疗补助的限制。在行政管理与临床护理上花费的额外费用的一部分,可用于评估是否适当地确定了人头率,并且在精算上是合理的。

拟议规则将MLR定义为MCO发生的索赔,用于改善医疗保健质量的活动的支出以及某些特定活动的总和,除以为MCO的注册进行“信誉调整”而收集的调整后的保费收入。位于42 CFR§438.8的《拟议规则》详细介绍了在公式的分子和分母中必须考虑的“可信度调整”方法和数据,包括止损支付,索赔追回,罚款,预防欺诈活动以及许多其他因素。

尽管CMS允许各州自行决定是否应支付罚款,但如果不满足最低MLR标准,则在费率设定过程中,将要求各州考虑过去的MLR经验。

健康计划行业已迅速对拟议规则中规定的MLR要求提出异议。

网络充足性和精算声速设置

拟议规则认识到网络的充分性和精算声速的确定是密不可分的。 不育系建立在“精算合格率”的现有定义的基础上,提议在§438.4(a)中将其定义为“合同条款和MCO运营所需的所有合理,适当和可实现的成本” ……合同规定的期限和所涵盖的人口。”

不育系描述了在批准拟议的精算合格率时将审查的要素,包括该比率:

  • 适用于要覆盖的人群和要提供的服务,
  • 针对每个费率单元(一种新近认可的方法,该方法将具有相似特征和预期医疗费用的人群分组),
  • 由精算师认证,
  • 合理地达到至少85%的最低MLR,并且
  • 满足服务的可用性(§438.206),足够的容量和服务(§438.207)以及护理的协调性和连续性(§438.208)的要求。

为确保服务的可用性,MCO必须:(1)“考虑到对服务需求的紧迫性,使州及时获得护理和服务,”(2)确保合同中所包含的服务可在24小时内提供每天,每周7天,如果有医疗需要,以及(3)确保与向商业参与者提供的营业时间持平。

在定义护理质量要求的各节中进一步定义了“获取”一词,以表示“及时使用服务以实现可能的最佳结果,这可以通过成功地展示和报告所定义的可用性和及时性要素的结果信息来证明。根据网络充分性标准[§438.68]和服务可用性标准[§438.206]。”

值得注意的是,该提案确实对有特殊医疗保健需求的入学者提出了要求;相反,它指定MCO向此类注册者提供直接“根据注册者的状况和确定的需求”的专家的权限。

序言明确指出CMS的意图是纠正各州使用的网络充足性标准的重大差异。尽管CMS根据QHP和MedicareAdvantage计划的规则为“网络充分性标准”(§438.68)提出了最低限度的参数,但该机构将具体细节推迟到各州制定。以下是各州在制定网络充分性标准时必须考虑的一些最低限度因素:(1)预期的医疗补助人数,医疗补助的地理位置以及交通方式; (2)服务的预期利用率; (3)特定医疗补助人群的医疗需求特征; (4)提供合约医疗补助所需的网络医疗专业人员的数量和类型(在培训,经验,专业,沟通障碍方面)。拟议的监管框架在很大程度上依赖于健康计划对其网络是否充分的证明和认证。

要求州为以下类型的提供者制定时间和距离标准(未定义):( 1)基础医疗(成人和儿科),(2)妇产科医师,(3)行为健康,(4)专家(成人和儿科),(5)医院,(6)药房,(7)儿科牙科和(8)其他相关提供者类型(如果相关标准促进了Medicaid计划的目标)。

不育系正在征求有关是否应采用其他国家措施进一步定义网络充足性(例如提供商与注册人比例)的意见,或者在定义某些提供商类型的网络充足性措施时应允许更大的灵活性。

问责制改进

有几项规定旨在解决医疗补助管理计划中先前的滥用行为。拟议规则阐明,人头费用旨在包括合同中的所有服务和相关行政费用,以避免与向网络提供商支付的额外费用有关的任何问题。他们还明确指出,尽管合同规定的MCO最终负有责任,但分包商和受委托实体有责任完全遵守所有适用的法律,法规,分监管指南和合同规定。根据美国卫生与公共服务部监察长办公室发布的两份报告的建议,CMS建议要求对网络提供商进行适当的认证和筛选。

营销学

对当前的Medicaid管理式医疗营销法规(§438.104)的拟议修订包括:(1)修改营销定义,以明确排除QHP与Medicaid受益人之间的通信,即使QHP的发行人也是提供Medicaid管理式医疗服务的实体,(2)修改了“营销材料”的定义,以及(3)添加了“私人保险”的定义,以澄清经认证可参与交易所交易的QHP被排除在“私人保险”一词之外,拟议规则。

质量

不育系建议通过关注透明度,与其他护理系统的协调以及消费者和利益相关者的参与来加强质量度量和绩效改进工作。这些规定旨在鼓励各州将卫生计划用作分娩系统和支付改革的伙伴。拟议的质量规定将:(1)由CMS认可的私人认证实体对健康计划实施州审查和批准程序;(2)允许CMS指定标准化的绩效衡量标准和绩效改善项目;(3)扩大由Medicaid管理的所有州对Medicaid和CHIP的所有交付系统(服务费和管理式护理)的护理质量策略,(4)添加新的强制性外部质量审核活动以验证网络的充分性,(5)扩展外部质量审查国家签约的预付费门诊医疗计划。

医疗补助管理的护理质量评估系统,该系统将报告所有健康计划的绩效信息,并与基于临床质量管理的现有评估系统保持一致;会员经验;并在每个州建立计划效率,负担能力和管理。

儿童健康保险计划

拟议规则将使儿童健康保险计划(CHIP)的托管服务法规与适当的Medicaid托管医疗规则的拟议修订保持一致,以确保CHIP受益人在托管服务计划中具有相同的质量和访问权限。

注册

不育系为州医疗补助管理的注册过程提出了广泛的联邦参数,以确保受益人选择“主动”。该机构确定了有关国家使用的两种注册方法的新法规,即自愿注册和强制注册。无论哪种情况,《拟议规则》都要求各州向被注册人提供至少14个日历日的持续服务付费服务,以使该被注册人有足够的机会积极选择MCO。

关于默认情况下使用注册的强制性计划,建议规则要求纽约州制定流程,以“保留现有的提供者-受益人关系以及与传统上为医疗补助受益人提供服务的人之间的关系。”国家还必须在MCO之间公平分配其医疗补助受益人,并且不得任意排除任何MCO的考虑。 不育系确实为各州提供了考虑其他条件以进行默认注册过程的余地,包括默认的家庭成员注册偏好,以前的计划分配以及质量保证和绩效改善。

受益人申诉和申诉,长期服务和支持以及电子病历

拟议规则包含更新受益人上诉和申诉程序的要素。长期服务和支持将需要遵守10项主要原则(在 事先指导),包括利益相关者的参与,合格的提供商和质量等。也将允许各国为不支持电子健康记录奖励计划的健康计划网络提供者提供奖励金,以用于支持可互操作的健康信息交换的技术的使用。

评论截止日期和准备

不育系将在2015年7月27日下午5点之前对建议的规则发表评论。BakerHostetler已被要求代表其部分客户提供评论。有关向CMS提供评论或有兴趣与他人发表评论的任何疑问,请直接与Susan Feigin Harris联系。