医疗iStock_000053011310_Full 医疗保险 共享储蓄计划/责任医疗组织最终规则概述

医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)最近发布了一份 最终规则 (最终规则)对Medicare共享储蓄计划(MSSP)进行更改。 《平价医疗法案》(ACA)将MSSP创建为多项交付系统改革计划之一。 MSSP的目标是通过参与责任医疗组织(ACO)来减少不必要的成本,并促进为医疗保险付费服务受益者提供服务的医疗机构之间的协调。本最终规则修改了CMS的 最终规则,2011年11月2日,其中规定了MSSP的初始规定。除非另有规定,否则最终规则的更改将于2015年8月3日生效。

通常,ACO最终规则根据最近的CMS精简,澄清和完善了原始计划规则的许多规定 指导 并从该计划的最初几年中吸取了教训。最终规则中的这些更改适用于现有的ACO和将来的ACO申请人,包括那些将从2016年1月1日开始参加MSSP的申请人。

如下所述,最重要的《最终规则》变更是第2轨MSR / MLR的变化,第3轨的增加,《三天SNF规则》的豁免以及未来医疗保险支付规则的豁免的潜力以及获得其他ACO受益人的机会数据。看来,这些变化的动力是激励和鼓励参与MSSP,尤其是参与基于风险的双向模型。

随着医疗保健支付系统开始从按服务报销向绩效支付系统发展,医疗保健提供者和供应商可以考虑以任何模式参加ACO,因为该计划已证明可以降低成本并分享储蓄,并继续完善以促进协调一致的高质量医疗保健。

修改现有的ACO付款方式

相对于ACO受益人群独有的基准,ACO符合某些质量绩效标准并且在Medicare A部分和B部分的有偿服务成本中实现较低的增长时,就会获得MSSP的奖励。当前,在MSSP中,ACO可以选择两种参与途径–轨道1仅共享储蓄模型(单面模型)或轨道2共享储蓄和损失模型(双面模型)。选择参加Track 2的ACO迄今为止还很少,他们将有机会获得更大份额的共享储蓄。

以下重点介绍了这些原始曲目的最重大更改:

关于第1条ACO,现在允许那些已完成初始三年协议的ACO在此轨道下再签订一项三年协议。在此更改之前,第1条ACO必须在其初始参与条款之后过渡到第2条。

关于第二条,《最终规则》的变更使ACO可以灵活选择最低储蓄率(MSR)和最低损失率(MLR)。当前,Track 2 ACO的MSR和MLR都设置为2%。为了最大程度地提高ACO在2016年1月或以后开始的协议期限内进入Track 2的灵活性,ACO现在可以选择以下选项之一来建立其MSR / MLR:

  • MSR / MSL为零(意味着ACO将分担第一美元的损失和节省);
  • 对称MSR / MLR,在0.5%和2.0%之间以0.5%的增量递增;要么
  • 对称MSR / MLR,根据第1轨模型下ACO分配的受益人数量而有所不同。

新的基于风险的轨道3

不育系 创建了一个新的MSSP参与模型Track 3 ACO。跟踪3是基于风险的模型,与跟踪2相似并以其为模型。此模型的目的是使参与基于风险的模型更具吸引力。音轨1、2和3之间最显着的差异如下:

  • 预期分配方法。跟踪1和跟踪2下的受益人分配过程是前瞻性的(基于上一个日历年的数据),并具有追溯性对帐。在轨道3下,将根据轨道1和2下使用的分配方法对受益人进行前瞻性分配;但是,分配将基于最近12个月的数据(与日历年的偏差)得出的数据,并且在绩效年度末将不会进行追溯对帐以添加新的受益人。在绩效年度结束时,对第3条ACO的受益人人群所做的唯一调整将是排除不再符合参与资格标准的受益人。
  • 历史基准计算。第3轨的基准计算将与第1轨和第2轨的当前计算保持一致(在最终规则中已稍作修改)。
  • 共享储蓄/共享损失计算。为了吸引新的ACO参与者加入这种新的基于风险的模型,CMS已将共享储蓄率和共享损失率设定为75%–共享储蓄的上限为ACO基准的20%,而共享损失则限制为ACO基准的15%。 ACO的更新基准。与第2轨ACO参与者一样,第3轨ACO参与者将可以选择上述新的MSR / MLR选项。
  • 放弃三天专业护理设施(SNF)规则。最终规则中最值得注意的更改之一可能是,第3条ACO参与者可以申请豁免三天SNF规则。根据这项豁免,如果参加Track 3的ACO提供者/供应商在没有三天住院住院的情况下,准许指定受益人参加符合条件的SNF,则Medicare将为SNF服务付费。这一变化之所以意义重大,是因为除非医疗服务之前连续三天不住院,否则Medicare目前将无法覆盖受益人的SNF访问。这项豁免已在先锋ACO中试行,CMS认为,这项豁免将使ACO可以改善护理质量,同时降低成本。先锋模型下的ACO负责为其分配的受益人群提供的总护理费用,如果费用超过其基准,则必须接受基于绩效的风险。 《最终规则》的这项规定将于2017年1月1日生效,这将使CMS能够制定更多的次级法规指南。

值得注意的是,《最终规则》考虑了CMS将继续通过以下方式评估的其他几项可能的对Medicare付款和计划规则的豁免。 医疗保险和医疗补助创新中心(包括远程医疗豁免),CMS预计在通知,评论和制定规则后,ACO将于2017年1月1日前向其提供。

受益人数据共享

与最初的MSSP规则制定过程相关,CMS承认ACO可能无法访问有关其指定受益人从ACO之外的医疗保健提供者和供应商那里获得的服务的信息。这些信息对于ACO协调护理工作可能至关重要。结果,CMS当前(1)向ACO分发汇总级别的数据报告,(2)应ACO的请求,共享有关预先预先分配给ACO且其信息用作汇总报告基础的受益人的有限标识信息,以及(3)应ACO的要求,与ACO共享受益人可识别的索赔数据,以使其能够进行质量评估和改善活动,护理协调或同时进行这两项工作(除非受益人拒绝共享他/她的数据)。

自该计划开始以来,CMS一直在评估支持ACO的医疗保健业务可能还需要哪些其他受益人数据。 《最终规则》包括ACO在2016绩效年度开始将可使用的新的受益人数据类别。特别是对于第1轨和第2轨,ACO将可访问以下类别的信息,这些信息是为初步预期分配的受益人和接受初级保健服务的受益人在过去12个月中,来自ACO参与者:

  • 收款人姓名,
  • 出生日期,
  • 健康保险理赔编号,以及
  • 性别。

在跟踪1和跟踪2下,还将为初步预期的受益人提供以下类别的信息:

  • 人口统计数据,例如注册状态;
  • 健康状况信息,例如风险状况和慢性病亚组;
  • 医疗保险服务的利用率,例如使用评估和管理,医院,急诊和急性后服务,包括服务的日期和地点;和
  • 与服务利用有关的支出信息。

所有这些信息也将提供给Track 3参与者,但仅限于Track 3 ACO的预期受益人。这些更改将于2016年1月1日生效。

作为此数据共享扩展的一部分,CMS修改了该规则,使受益人有权拒绝数据共享。最终规则明确要求ACO在关注MSSP时通知受益人,并给他们机会拒绝索赔数据共享。 ACO还必须向受益人提供有关如何告知CMS他们偏好的指示。为此,ACO参与者必须在其设施中张贴标志,并根据要求使用CMS开发的模板语言提供标准化的书面通知。这些更改将于2015年11月1日生效。

受益人分配过程

将受益人分配给ACO的新要求。 不育系 已合并了一些 事先指导 受益人资格纳入最终规则。受益人现在必须满足以下条件才能分配给ACO:

  • 至少有一(1)个月的A部分和B部分注册,并且没有任何几个月的A部分或B部分注册;
  • 没有任何几个月的Medicare组(私人)健康计划注册;
  • 没有分配给任何其他Medicare共享储蓄计划;和
  • 居住在美国或美国领土。

更新了初级保健服务的定义。当前,MSSP的初级护理服务定义为以下方式计费的服务:HCPCS / CPT代码99201至99215、99304至99340、99341至99350,欢迎医疗保险就诊(G0402)和年度健康就诊(G0438和G0439) 。最终规则通过添加过渡护理管理代码(99495和99496)和长期护理管理代码(99490)扩展了此列表。

包括非医师从业者初级保健服务。 不育系 修改了受益人分配过程的第一步,以包括非医师(NP,PA和CNS,统称为NPP)提供的初级保健服务。目前,核电厂提供的服务仅包括在受益人分配过程的第二步中。

排除某些内科医生专长。某些专业人员为初级保健CPT代码收费,但实际上并未出于MSSP目的执行初级保健服务。最终规则通过在分配过程的第二步中排除以下专业,确保只有真正提供初级保健服务的专业人员才包括在受益者分配过程中:过敏和免疫学,肠胃病学,临终关怀和姑息医学,传染病,风湿病和介入心脏病学。

通过健康信息交流进行护理协调

作为ACO参与MSSP申请的一部分,它必须解释其将如何协调一系列医疗服务提供者的医疗服务,并证明其已经建立了促进循证医学,促进患者参与,开发基础设施的流程。报告质量和成​​本指标,并协调初级保健医生和专家以及急性和急性后的提供者和供应商之间的护理。除了这些过程之外,CMS认为,对于申请人来说,重要的是要说明他们将如何开发健康信息技术工具和基础架构以实现护理协调。

因此,《最终规则》增加了一项新的资格要求,要求ACO在其应用程序中描述如何鼓励和促进使能技术的使用,以改善受益人的护理协调。这些支持技术可能包括电子健康记录和其他健康IT工具(例如人群健康管理以及数据汇总和分析工具),远程医疗服务(如上所述,CMS正在考虑免除远程医疗服务的付款),远程患者监控,健康信息交换服务或其他电子工具,以使患者参与其护理。

法律结构与治理

ACO必须是具有自己的理事机构的独立法律实体,并且《最终规则》包括对ACO法律结构和治理的新要求。

法律结构。最终规则阐明:(1)由两个或更多参与者组成的ACO,每个参与者都必须由一个唯一的税号(TIN)标识,并且必须是与其ACO参与者分开的法人实体,并且(2)由一个ACO参与者组成的ACO可以使用其现有的法人实体和理事机构。

管理机构要求。根据法律结构的变化,由两个或更多ACO参与者组成的ACO必须拥有一个独立于ACO且唯一的理事机构,而由一个ACO参与者组成的ACO可以利用ACO现有法人的理事机构。此外,《最终规则》阐明,理事机构成员对ACO负有忠实的忠实义务,并且ACO理事机构必须包括(1)由ACO服务,(2)不是ACO提供者/供应商,(3)与ACO没有利益冲突,并且(4)没有与ACO有利益冲突的直系亲属。

参加协议

不育系 批准参加MSSP的每个ACO必须与CMS签订参与协议。 ACO同意参与该计划至少三年,并同意遵守MSSP规定。由于ACO在与参与者和提供者/供应商签订合同的过程中存在不一致和不准确之处,因此发布了CMS 指导 关于ACO参与者协议的其他要求;最终规则对本指南进行了最小的改动,将其编纂成本,并要求ACO提交其ACO参与协议的副本以及其计划参与的申请。

最终规则还阐明,ACO最终有责任确保通过ACO参与者的TIN的每个提供商/供应商计费都同意参与并遵守MSSP规则。根据最终规则,ACO可以通过(1)通过符合新ACO参与者协议规则的协议与ACO提供者/供应商直接签约或(2)合同要求ACO参与者确保所有通过其TIN计费的ACO提供者/供应商已同意参与并遵守MSSP规则。

这些要求从2017绩效年度开始生效,并在随后的绩效年度开始生效。