立法HR 2(《医疗保险获取和CHIP重新授权法案》(MACRA))于2015年4月16日由奥巴马总统签署成为法律。MACRA广泛采用了两党共识的折衷措施,废除了用于确定医师的极为不利的可持续增长率(SGR)公式支付率,并用新的激励支付系统代替;将为儿童健康保险计划(CHIP)的资金延长两年;实施医疗保险的受益人改革,并抵消影响医疗服务提供者的费用;暂时扩展一些Medicare和Medicaid政策和付款;并纳入了针对欺诈和滥用的新规定。 麦克拉耗资约2,140亿美元,将近300页,是自《平价医疗法案》颁布以来签署的最重要的医疗法案。可能从根本上改变医疗保健水平的新法律的全部影响可能在未来几年内仍将是未知的,因为这在很大程度上取决于监管措施。

1.再见,再见SGR。你好不确定性吗?

麦克拉永久废除了当前的SGR报销公式,并规定了10年的过渡期,在此期间SGR将被基于绩效的新支付系统和参与替代支付模式的财政激励措施所取代。尽管SGR的废止结束了当前大笔减少支付威胁的周期,但尚不清楚MACRA的更新是否足以在长期范围内避免医生再次采取类似SGR的方式来减轻支付负担。考虑到通货膨胀率上升和医生费用增加的可能性,人们担心支付更新可能不足,精算医疗中心和医疗补助服务中心(CMS)精算师办公室警告说:“如果不改变医疗保险的方法或水平,后续立法的更新…………随着时间的流逝,医生服务的获取和质量将会恶化。”

前五年–废除SGR和自动更新

麦克拉取代了当前的SGR报销公式,在未来五年中将每年递增0.5%的付款。这些涨幅远低于历史最高的CPI平均医生费用涨幅,该水平自2009年以来每年平均约为2.4%。这些限制可能还会影响其他第三方付款人为医生服务支付的涨幅。

未来五年–绩效付费(MIPS)和风险(APM)

从2019年开始,将不会进一步自动增加。医师补偿将根据新法律的基于绩效的支付激励机制(MIPS)的绩效进行调整,该机制包括现有的CMS支付激励/惩罚计划(例如,医师质量报告系统(PQRS),EHR /有意义使用激励计划,和基于价值的付款修改器(VBPM))。除医师外,MIPS还适用于牙医,足病医生,验光师,脊椎治疗师,医师助手,护士,临床护士专家和经认证的注册麻醉师。治疗少数医疗保险患者的专业人员或从合格的替代支付模型(APM)中获得可观收入的专业人员将被排除在MIPS之外。

根据新法律,MIPS将基于每年制定的四类指标:

  • 质量
  • 资源使用/效率(使用类似于当前VBPM程序的措施)
  • 电子健康记录的合理使用
  • 临床实践改进活动

度量标准将从专业实体和利益相关者建议的度量标准中进行选择,并旨在解决以下质量领域:

  • 临床护理
  • 安全
  • 护理协调
  • 患者和护理人员的经验
  • 人口健康与预防

专业人士至少每季度将收到有关其在质量和资源使用类别中表现的机密反馈。 MIPS综合得分较低的医生其付款将按其分数成比例减少。负薪酬调整将在2019年达到4%,2020年达到5%,2021年达到7%,2022年达到9%。综合得分高于该门槛的合格专业人员将获得积极的薪酬调整。从2019年到2024年,奖励支付的年度上限为5亿美元。

从2019年开始的基于价值的付款增长可能非常不确定。如果CMS的VBPM计划的初步结果可作为指导,则医生可能会遇到麻烦。参与当前计划是自愿的,并且仅对100个或更多合格专业人员(大约1,278个医疗组)开放,其中只有106个被选为积极参与。其中只有14个有资格进行向上调整。十一人进行了预付款调整,其余八十一人未进行任何调整。考虑到他们的规模,他们是自我选择的并且可能是复杂的,因此这些结果令人惊讶。

替代付款模式

同样从2019年开始,大量参与APM或以患者为中心的医疗之家(PCMH)模型(涉及财务损失风险和质量衡量成分)的医生将获得5%的奖金。如果被证明可在Medicare人群中工作,则PCMH将免于承受下行财务风险的要求。同样,如果证明可以在医疗补助人口中工作,则医疗补助医疗房屋也将获得豁免。

专业人士有资格获得奖金的两种方式。第一种选择是基于通过APM获得很大比例的Medicare收入;第二个是基于从Medicare和其他付款人获得的APM收入中的很大一部分。第二种选择使专业人士有资格获得奖金,即使他们所在地区没有可用的Medicare APM选项也是如此。同样,如果没有可用的Medicaid APM,则专业人员的Medicaid收入将不会计入APM中的收入比例。

2026年的医疗保险将过渡到两轨支付系统:(1)侧重于“质量,价值和问责制”(APM)的新系统,以及(2)不太理想的按服务付费方案,尤其是针对APM可能无法使用的农村医生和专科。

迄今为止,CMS在APM方面的经验参差不齐,包括总体共享的节省和损失,提供商的参与程度以及与开发用于管理患者护理的数据驱动基础架构相关的费用。一项主要发现 2015年3月研究 由美国医学协会主办的有关APM对医师及其实践的影响的研究表明,医师“需要帮助成功管理不断增加的数据量,并弄清楚如何应对来自不同付款人的计划和质量指标的多样性。”这些法律和操作问题能否及时解决,以实现MACRA于2026年提出的重组计划,是新法律面临的主要挑战。

2.我们有钱……至少是暂时的

芯片和社区卫生中心

麦克拉将对CHIP的联邦资金再延长两年,2016财年为193亿美元,2017财年为204亿美元,匹配率提高了,这使得CHIP在减少联邦资金方面更加可取。 芯片旨在为没有资格获得医疗补助的家庭中的儿童和孕妇提供医疗保险,因为他们提供了购买医疗保险的低成本选择,因此无法负担私人医疗保险。 芯片目前覆盖约800万儿童,尽管该计划由各州管理,但主要由联邦政府资助。

根据《平价医疗法案》(Affordable Care Act)批准,对社区卫生中心的强制性资金将延长至2017财年,每年达到2015财年的36亿美元。社区保健中心为医疗不足地区的人们提供初级保健,牙科保健以及其他保健和支持服务。 9,000多个社区卫生中心站点为全美及其地区的2300万人提供服务。

过期条款的其他扩展

麦克拉将各种Medicare和Medicaid政策和付款期限延长一到三年。重点包括以下内容:

麦克拉规定 延期
§201地理实践成本指数(GPCI)底限 将医师工作成本指数的1.00下限延长到2018年1月1日
§202治疗上限例外 将例外程序延长至2018年1月1日
§203救护车附加组件 扩展超级乡村,乡村&直到2018年1月1日为止的城市附加组件
§204医疗保险小额医院付款 将该计划延长至2017年10月1日
§205 医疗保险附属医院(MDH)计划 将MDH计划延长至2017年10月1日
§206特殊需求医疗保险优势计划(SNP) 将SNP计划的授权延长至2018年12月31日
§210 医疗保险农村家庭健康附加付款 将附加组件延长3%至2018年1月1日
§218孕产妇,婴儿和幼儿家访计划 将计划延长至2017财年
§221基于社区的居住培训 到2017财年为教学健康中心研究生医学教育计划增加额外的资金

3.有人必须付费!

据估计,未来十年,MACRA将耗资2140亿美元,并使联邦预算赤字增加1410亿美元。那是因为减少支出的补偿金仅能支付标价的三分之一(730亿美元)。旨在产生节余并支付新法律一部分费用的抵消额包括针对Medicare受益人和提供者的政策变更。

医疗保险受益人

收入较高的受益人,目前需要接受Medicare B部分和D部分中与收入相关的保费(测验),将从2018年开始支付其大部分保费。与收入相关的保费的最低收入门槛将从2020年开始向上调整并为未来的通货膨胀编制索引。同样从2020年开始,将要求向新受益人出售Medigap计划,以将其承保范围限制在B部分免赔额以上的费用(目前为每年147美元)。

提供者

旨在通过Medicare提供者付款变更产生节余的费用规定包括:

麦克拉规定 影响力
§411急性后市场篮子 2018财年市场篮子的增长不会超过1%
§412不相称的股份支付(DSH) 将削减DSH的时间推迟到2018财年,并将削减DSH的时间延长到2025财年
§414住院率 从2018财年到2025财年,六年内将在2018财年分阶段一次性增加3.2%
§413提供商税收抵免(征税机构) 允许财政部向供应商征收100%的补缴税,而不是当前的30%限额

4.欺诈者要当心!

新法律规定了一系列Medicare反欺诈举措和规定,包括以下内容:

  • 收款人卡。 要求美国卫生与公共服务部(HHS)部长在颁布后的四年内从受益人Medicare卡中删除社会安全号码,并考虑将智能卡技术用于受益人卡的可行性。
  • 增益分享。 使向医生支付的医院费用减少或限制对患者的服务,除非这些服务是“医疗上必不可少的”,而不受颁布之日生效的民事罚款的约束。指示HHS部长发布一份报告,建议如何建立永久性的医患共享计划。
  • 付款不正确。 指示HHS部长制定政策和索赔编辑,以防止对被监禁人员,非法在场外国人和已故人员的医疗保险付款不当。
  • 付款不当。 强迫医疗保险行政承包商(MACs)为提供者建立不正确的支付范围和教育计划。要求CMS为每个MAC提供由恢复审核承包商识别的不正确付款类型的完整列表,包括不正确付款率最高和不正确付款总金额最大的供应商和供应商列表。
  • 支付药房索赔。 从CY 2016开始,要求药房要求具有有效的处方国家医疗服务提供者识别码(NPI)。
  • 支付全球手术费用。 撤销2014年11月的CMS规则,以消除对10到90天的外科服务的捆绑付款,并实施不迟于2017年的信息收集要求。
  • 脊柱半脱位服务的付款。 要求HHS秘书针对2016年12月21日后提交的某些类型的脊骨治疗申请建立脊柱半脱位服务的医学审查程序。
  • 重复预定的非紧急救护车运输费用。 扩展至2016年1月1日开始的某些重复的预定非紧急救护车运输的事先授权模型。
  • 家庭健康担保债券。 要求家庭保健机构以不少于50,000美元或与向家庭保健机构付款额相称的金额发布保证金,并将四年保证期作为永久要求。
  • DME担保债券。 从2017年1月1日开始,要求耐用医疗设备(DME)投标人在每个州获得许可并获得保证金。如果中标,但在某些情况下,DME投标人的保证金将被没收,但投标人不这样做。接受合同。
  • DME面对面遇到的要求。 修改DME面对面遭遇记录要求,以允许医师助理,护士从业人员或临床护士专家以及医师对面对面遭遇进行记录。

5.不要忽视这些其他规定

午夜两个规则

麦克拉都对执行有关住院医院服务的“两个午夜规则”扩大了一般性禁令,并在2015年9月30日之前继续进行CMS的“探究和教育”计划,以评估依从性。

护理管理规范

新法律将《医疗保险医生费用表》中规定的长期护理管理费用编入法律,并立即生效,但其中许多细节很大程度上由CMS自行决定。

额外的阳光

除了通过MIPS发布的质量和资源使用信息之外,MACRA还指示CMS发布医师和其他人员的使用和付款数据(包括所提供服务的数量以及为此类服务提交的费用和付款)。该信息至少可以通过符合条件的专业人员的姓名,位置和提供的服务进行搜索。新法律还指示CMS将索赔数据提供给某些合格实体进行非公开分析(由CMS确定),并将此类分析提供或出售给授权用户以供非公开使用,包括协助提供商和供应商开发质量和患者护理改善活动以及新的护理模式。

医疗事故护理标准

麦克拉规定,针对任何联邦医疗保健计划(包括Medicare)制定的指南或标准,不得解释为确立医疗保健专业人员在任何医疗事故或医疗产品责任诉讼或索赔中对患者负有的护理标准或义务。但是,实际上,该规定可能会产生短期影响,因为在这些计划下制定和实施的标准可能会成为事实上的社区护理标准。

电子健康记录

根据新法律,电子病历(EHR)必须在2018年前实现互操作性,该法律还禁止提供者故意阻止与其他EHR供应商产品的信息共享。就MACRA而言,“互操作性”是指两个或多个健康信息系统或组件交换临床和其他信息以及使用通过通用标准交换的信息的能力,以便为医疗服务提供者提供纵向信息。为了促进协调治疗和改善患者预后。”互操作性可能需要当前使用专有系统的某些提供商的大量开支。医院和医师将必须每年证明或以其他方式证明他们没有有意或无意地采取行动(例如禁用功能)来限制或限制其认证的EHR技术的兼容性或互操作性。