2015年2月6日,医疗保险中心&医疗补助服务(CMS) 发布了最终规则 关于将于2016年生效的Medicare Advantage和Medicare D部 变更。根据CMS,此最终规则“实施法定要求,提高计划效率,加强受益人保护,澄清计划要求,提高付款准确性,并对合同年度进行技术更改(CY)2016。”

最终规则包括以下关键条款:

  • 修订了要求向长期护理机构中D部分登记人有效分配的规则,并扩大了质量改进计划的规定;
  • 需要Medicare Advantage Prescription Drug计划与网络药房建立并维护流程,以确保及时准确的销售点交易;
  • 要求Medicare Advantage组织和D部分赞助商制定并实施满足某些要求的业务连续性计划;
  • 阐明当医疗计划服务受到公共卫生紧急情况或灾难影响时,Medicare Advantage组织的职责;
  • 允许CMS要求Medicare Advantage组织或D部分计划发起人雇用独立审计师来验证CMS审计结果的更正;
  • 编纂D部分(C部分法规中的语言,该语言要求Medicare Advantage组织和D部分赞助者至少在年度协调选举前15天向CMS提供年度变更通知,以计划营销材料审查的计划规则,并向所有注册人提供)在新计划年度生效的变更期限;
  • 最终确定提供雇主团体豁免计划的D部分发起人向计划参保人提供与确定的标准福利一致的适用折扣的要求;
  • 允许CMS指派一个实体(例如Medicare Advantage组织或D部赞助商)代表其行事,以在因非自愿取消缴纳保费而取消自愿注册后,出于正当理由请求进行审查,并在符合条件时恢复受益人注册;
  • 对CMS批准的有资格签订独立处方药计划发起人合同但在CMS宣布低收入补贴(LIS)基准后选择不参加此类处方药的组织实施为期两年的D部分申请禁令签订合同并撤回处方药计划投标书;
  • 消除了使用CMS认可或批准的文件对代理商和经纪人进行培训和测试的要求;
  • 与作为独立处方药计划发起人或提供D部分计划的Medicare Advantage组织一起运作的新签约实体在申请和签约过程中迈出新一步;
  • 要求发起人的药房和治疗委员会阐明并记录确定满足某些要求的流程,包括与披露利益冲突中的财务利益有关的要求,以及由于冲突而导致的管理撤销;
  • 阐明CMS的预期标准,以适合Medicare Advantage组织延长审判时间的情况;
  • 建立合法存在或美国公民身份作为参加费用,Medicare Advantage和D部分计划的资格标准;
  • 修正案文,明确要求将两年禁令适用于服务区域扩展申请以及新合同申请。

重要的是要注意,最终规则不包括拟议规则中出现的以下规定:(1)将受保护类别的名称提升为针对移植排斥的三种药物类别-抗抑郁药,抗精神病药和免疫抑制剂; (2)要求Medicare D部分赞助商包括愿意接受条款和条件以参加向受益人提供优选费用分摊的较窄药房网络的任何药房; (3)减少发起人可以提供的D部分计划的数量; (4)将CMS对D部分无干扰条款的解释编成法典。

最终规则 于2015年2月12日在《联邦公报》上发布,并将在发布后30天生效。