2005年,佛罗里达州儿科协会,佛罗里达州儿科牙医协会以及一些父母和监护人代表他们的子女在医疗补助计划中提起诉讼,指控佛罗里达州违反了以下规定:

  • 42 U.S.C.第1396a(a)(8)和(a)(10)节–要求儿童在合理的及时范围内(合理及时)接受称为早期定期筛查诊断和治疗的医疗和牙科服务;
  • 42 U.S.C. §1396a(30)(A)–要求设定医疗和牙科服务提供者的报销费率,以确保与在相同地理区域内的其他儿童享有同等的照顾(平等机会) ;和
  • 42 U.S.C. §1396a(a)(43)–要求州实施外展计划,以向确定为有资格获得医疗补助的个人通知服务的可用性,并确保要求此类服务的此类患者能够获得服务(外展)。

从根本上说,原告认为,违反合理及时性和平等获取要求的根本原因是医疗补助提供者的报销率过低。国家回应说,原告没有执行合理及时性和平等准入要求的私人诉讼权。该州还争辩说,“合理及时性”和“医疗援助”这两个术语含糊不清,受益人没有获取问题。法院发现,原告“体验不到足够的医疗服务,因为[州]的报销率太低,以至于他们“无法招募到足够的提供者以至于可以得到护理和服务……至少在[他们]可以得到的范围内对于那些拥有私人保险公司的人。 42 U.S.C. §1396a(a)(30)(A)。此外,我发现被告没有将原告可获得的服务告知原告,这导致一些指定原告无法利用他们应得的医疗服务。审判中提供的证据清楚表明,原告的伤害直接归因于被告的违法行为。”法院还裁定,根据《美国法典》第42条,原告享有诉讼权。 §1983年,以实施“合理提示和平等使用权”要求。

《平价医疗法案》(ACA)要求各州至少支付与用于初级保健服务的Medicare一样多的费用,从而在2013年和2014年临时增加了初级保健的Medicaid支付额。但是,随着新的一年的开始,Medicare平价要求结束了。各个州的影响会有所不同,但是,城市研究所(Urban Institute)估计,获得更多付款的医生将看到他们的初级保健费用平均减少了43%。降低费率有可能严重侵蚀获得护理的机会。

尽管佛罗里达州做出了裁决,但是提供者和接受者强制执行“合理提示和平等使用权”要求的权利仍未解决,因为美国最高法院准备在1月20日审理阿姆斯特朗诉特殊儿童中​​心案。阿姆斯特朗案将决定各州是否必须遵守联邦《医疗补助法》的“平等使用权”规定,该规定旨在确保医生和其他医疗保健提供者获得足够的报酬,以向低收入和残疾患者提供护理。奥巴马政府在其最高法院的摘要中辩称,医疗保健提供者没有法律权利来执行平等机会要求,原因有以下几个方面:(1)“医疗补助提供者类似于第三方受益人,因此具有司法上可执行的合同权利仅在合同旨在授予他们法律上可执行的权利的情况下; (2)平等获取医疗补助条款的语言和结构证实,医疗补助提供者的私人执法是不合适的; (3)对于根据《社会保障法》制定的联邦制国家计划,最高法院和国会已假定,在非法定诉因下,没有私人执行权,并且根据《美国法典》第42卷第42条§1983年,因为违反联邦法律而不是联邦权利; (4)该诉讼既不涉及法律辩护,也未寻求免除据称先发制人的国家法规的豁免。”

供应商应该对阿姆斯特朗案进行监督,因为这很可能为今后许多年如何报销供应商提供条件,尤其是考虑到许多州预算有限的情况。请注意,BakerHostetler是提交法庭之友摘要的聚会的律师。