法院要求CMS解释医疗补助DSH补偿方案

医保中心具有挑战性的行动&根据《行政程序法》(APA)的医疗补助服务(CMS),德克萨斯州儿童医院和西雅图儿童医院获得了一项初步禁令,该禁令禁止CMS针对其向审计师提供的非正式指示所采取的行动,以非正式的指示来计算不成比例的共享医院(DSH)医院特定限制(HSL) )(通常称为第33号常见问题解答(FAQ#33))。 Texas 小孩儿’s Hospital v. Burwell,2014 BL 364694,D.D.C.,No.1:14-cv-2060,12/29/2014。

常见问题解答#33要求审计师在计算HSL计算中的医疗补助不足部分时,应包括来自商业第三方保险公司的收入。 不育系 更改了计算DSH HSL的公式,这意味着商业保险公司代表其被保险人进行的付款(即使在许多情况下,根据其医疗状况的严重性也符合医疗补助条件),即使医院从未为这些患者开具Medicaid计划的账单,也没有收到任何针对这些患者的Medicaid报销。常见问题解答#33对医院2011年审计计算的影响(最初是在深秋为医院确定的),总共会发现超过2800万美元的“超额支付”。

美国哥伦比亚特区美国地方法院的地方法院法官Emmet Sullivan于2014年1月29日发布命令,仅在各州被要求向CMS提交其2011年DSH最终审计的几天前。提交最终审计报告可能会导致各州从医院收回已确认的2800万美元“超额付款”。

法院的行动和决定可能会对其他遭受同样错误使用该公式的DSH HSL医疗补助不足部分的医院产生深远的影响。

具体而言,沙利文法官命令CMS禁止“在法院进一步采取行动之前执行,应用或实施常见问题#33”;下令CMS立即通知德克萨斯州和华盛顿州的医疗补助计划,在法院进一步下达命令之前,命令FAQ 33强制执行,并且CMS将不采取行动收回根据以下条款向德克萨斯州和华盛顿提供的任何联邦DSH资金:州不遵守FAQ#33;并且任何保留订单以待上诉的请求都将被拒绝。

随附的长达46页的意见详细介绍了沙利文法官关于CMS全面实施其网站上发布的非正式指南的分析。 Sullivan法官同意,FAQ#33实质上改变了法律,并且CMS跳过了APA规定的法律责任,以向利益相关者提供通知和评论。沙利文写道:“该法不包括在专门列举为抵消的款项中的私人保险金。”此外,沙利文法官还发现“西雅图儿童和德克萨斯儿童”可能会成功地将必须将FAQ#33视为非法列为理由。”

沙利文(Sullivan)法官的决定还明确说明了医疗补助计划中各州机构与联邦行动之间的联系,认识到州/联邦伙伴关系中的密不可分的联系以及各州按照联邦机构的要求行事的事实。 “医疗补助是‘联邦政府与州政府之间的合作企业,’沙利文法官写道。 “被告对该企业享有重大权力:他们可以拒绝与医疗补助要求不符的州计划(就像他们对德克萨斯州的州计划所做的那样,以避开FAQ#33),并可能撤销联邦财政参与。”

由合伙人苏珊·费金·哈里斯(Susan Feigin Harris)领导的BakerHostetler通过许多场所对CMS进行了追究,包括直接在CMS之前,州和联邦地方法院。这些是非营利机构,用于治疗需要移植的儿童,癌症患者和早产儿。通过将私人保险支付重新定性,任意消除其DSH支付,因为医疗补助支付应由国会和医疗界审查,而不是在网站上常见问题解答。

来自BakerHostetler的团队代表他们的客户在联邦法院成功地对该案进行了辩护,除了Susan Feigin Harris和Graves Daugherty的Susan Conway之外,还包括Chris Marraro和Geraldine Edens。有关此案的更多信息,请联系Susan Feigin Harris。 sharris@bakerlaw.com 或713.646.1307。