各国越来越多地在其医疗补助计划中尝试使用责任医疗组织(ACO),作为遏制为扩大的医疗补助人口提供医疗服务的费用不断上升的途径。尽管对于ACO尚无一个普遍接受的定义,但它们通常被认为是由提供方运营的协作,其中参与提供方负责改善绩效结果和特定人群的护理质量,同时依靠绩效指标支持与护理,质量和成本方面的改进相一致的付款。虽然ACO的概念最初根源于《平价医疗法案》,但很快在商业领域中被采用,各州正在尝试将模型转换为医疗补助的多维世界。

美国国家健康政策研究院是 追踪国家努力,其中包括德克萨斯州,俄勒冈州,科罗拉多州,伊利诺伊州,纽约州和加利福尼亚州等,负责领导或参与包括医疗补助计划和儿童健康保险计划人群在内的负责任的护理模式。该模型差异很大,并且在该州可能存在基于风险的管理式护理而受到严重影响。

虽然有些州已将此类私人管理式护理计划纳入模型,但其他州在州与提供者签约时利用了更直接的作用。如果满足某些质量和性能基准,则大多数模型都包括提供者获得共享储蓄付款的机会。但是,尽管许多提供商都欢迎这种上行风险,但最近 FTI咨询调查 发现大多数人都不愿接受下行风险。提供者的这种不愿或无力承担风险将给获得必要的提供者参与的国家带来重大挑战。

各州在医疗补助中使用ACO的其他挑战包括:(1)医疗补助人口中普遍存在较高的复杂性; (2)与医疗补助受益人不成比例或独特地对待的提供者; (3)联邦州的医疗补助资金结构; (4)有能力为提供者提供有意义的激励措施,使其参与并投入时间和资源。在某些情况下,尽管存在这些顾虑,各州仍在继续前进,提供者发现,负担沉重,无法帮助谈判适当的精算付款。

医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)最近宣布了 形成新计划医疗补助创新加速器计划(Medicaid Innovation Accelerator Program),该计划将监督一项1亿美元的技术援助基金,以支付承包商费用,以向各州提供必要的援助,以帮助其制定和完善医疗补助计划的改革。具体而言,CMS建议“ 医疗补助创新加速器计划将通过识别和推进新的Medicaid服务提供和融资模式,通过提供数据分析,改善质量测量和快速的周期评估能力,并促进各州之间有效,及时地传播最佳实践和学习。”

在已经将ACO纳入其医疗补助计划的州中,早期迹象显示出了希望。在俄勒冈州,爱荷华州,佛蒙特州和科罗拉多州等州,正在使用该概念。实际上,据报道,在俄勒冈州,ACO节省了21项财务措施中的19项,主要用于门诊初级保健方面。

医疗补助 ACO是否会在全国范围内产生类似的节省和质量改善的问题,还剩下一个问题。但是,他们为付款人(包括商业和政府付款人)提供的预算确定性意味着有更多的提供者可能会参与这些付款模式。