虽然不是一个新概念,但狭窄网络的使用已成为围绕根据《平价医疗法案》(ACA)创建的保险交易所提供的合格健康计划(QHP)和消费者对获得医生和护理的满意度的争议的避雷针他们期望他们正在购买。狭义的网络设计正在出现,包括那些通常希望排除提供商,降低支付率或提供分层的网络内方法的设计,这些方法在消费者从首选的网络内提供商的内部层获得护理时以较低的成本分摊奖励用户。保险公司选择的控制交易所所提供计划成本的方法。许多提供者被冠以“high cost”正在与来自这些网络的排斥作斗争,包括癌症中心,儿童等提供者’的医院和某些专业服务提供商。最近 报告麦肯锡美国卫生系统改革中心于2014年6月发布的报告发现,今年提供的最低价格交换计划中约有70%建立在狭窄,超窄或分层的网络上(麦肯锡报告)。

一个 行业资助的研究 Milliman进行的调查显示,QHP采取的狭窄网络策略使消费者的保费降低了5%至20%。同样,《麦肯锡报告》发现,狭窄网络计划的成本平均比拥有较广泛网络的计划低13%至17%。一 全国民意调查 由Kaiser 健康执行的研究表明,大多数可能通过交易所购买保险的个人报告称,他们更喜欢保费较低的狭窄网络计划,而不是更昂贵的网络更广的计划。的确,由于ACA市场中90%的消费者可以使用广泛的提供商网络,因此价格似乎是消费者选择此类狭窄计划的驱动力。出现的问题是,购买这些狭窄网络计划的消费者是否完全了解其网络的局限性?

虽然一些消费者可能会通过选择较低的保险费来了解他们在提供商选择方面的权衡,但其他消费者则抱怨网络设计和提供商参与度缺乏透明度会限制他们做出明智选择的能力。在加利福尼亚州,消费者提起了集体诉讼,指控保险公司歪曲了医师网络的规模和所提供的保险利益,即缺乏网络外覆盖。至少,这些诉讼,以及此类保险带来的不必要的关注,刺激了这些保险公司扩大其网络,加利福尼亚州监管机构对此采取了鼓励措施。美国医学会也表示 顾虑 保险公司使用狭窄的网络,包括对不正确的提供者目录的依赖以及患者获得适当护理的困难。

尽管没有关于“狭窄网络”的统一定义,但ACA和联邦法规中已内置了一些保护措施,类似于1996年管理照护计划网络充分性首次建立的全国保险专员协会(NAIC)的保护措施示范法,要求所有网络都拥有足够的各种类型的医生,以确保可以“无故拖延地”提供服务。 45 CFR§156.230。此外,QHP必须在其网络中包括为主要为低收入,医疗服务欠缺的个人服务的基本社区提供商(ECP)。 45 CFR§156.235。但是,有些人认为,当前的标准不足以确保这些专业服务提供者获得护理,而且还远远不够。

尽管医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)以前曾由各州和授权组织来确定网络的充分性,并依靠该州的分析和建议,’s 2015年最后一封给联邦便利市场发行人的信于2014年3月发布的法规旨在就网络充分性对保险公司施加更高的监管标准。 不育系建议它将使用“合理访问”审查标准,并要求发行者提交提供者列表,其中包括“所有QQ认证申请计划的所有网络内提供者和设施。”对此,NAIC撰写了一篇 信件 2014年4月30日向奥巴马总统致词,抗议这种疏忽,并指出“各州最有能力平衡各自市场中存在的获取,成本和地理变量。”此外,NAIC建议其正在审查其1996年的网络充分性模型法,以对其进行更新以反映“当今保险市场中消费者的需求”。实际上,各国已经采取了一些主动行动。全国州议会会议 建议 最近的几项州法规为交易所出售的计划设定了与网络充足性相关的标准或定义。尽管有些州采用了比联邦“最低要求”更为详细的网络充足性标准,但许多州还是选择鼓励保险公司以宽松的网络适当性标准参与。

《麦肯锡报告》对必须参加学术医学中心的论点提出质疑,发现尽管广泛的网络具有较高的学术医学中心参与率,但在拥有广泛的医疗服务提供者网络的计划和具有较窄的医疗服务网络的计划之间没有有意义的绩效差异。国家质量保证委员会(NCQA)认识到需要提高质量数据在网络上的透明度,最近发布了《 2015年卫生计划认证》,其中包括优先考虑强调脆弱人群的结果,价值和需求的质量措施,并根据一套通用的从业人员和医院质量措施。

ACA即将开创健康保险的新市场,实际上,联邦和州的交易所已成为人们所设想的市场。提供者和消费者正在评估这个新市场以及他们竞争和参与的愿望。尽管成本似乎是当前的主要驱动力,但对于保险公司和消费者而言,无论是在市场上还是在ACA的实施中,对狭窄网络可能造成的护理和治疗的限制都尚未得到充分解释或发挥。

我们所有人面临的问题是,如何在这些市场上对质量和卓越性进行类似的评估?到什么时候,只有少数几个卓越中心才能获得稀有和独特的服务,而联交所却无法获得这些服务?除非并且直到专业的医疗服务提供者能够确保以足以维持其当前模式的方式认可并补偿他们提供的医疗服务,否则医疗服务提供者的商品化仍将越来越成为现实。