美国卫生与公共服务部(HHS)的监察长办公室(OIG)最近发布了一份 报告 标题为“医疗保险中的混合药物B部分:付款和监督”(报告),其中建议医疗保险中心&Medicaid 服务(CMS)实施了对Medicare B部分针对复合药物的索赔的识别,跟踪和付款方式的更改。该报告是在致命真菌性脑膜炎暴发之后,联邦药房对药房的审查日益严格的又一个例子,这种疾病与2012年底新英格兰化合物中心生产的受污染小瓶有关。监察办在报告中建议CMS:

  • 建立识别复合药品B部分索赔的方法;
  • 探索要求提供者在B部分声明中确定生产该复合药物的药房的可能性;和
  • 探索对复合药物的B部分权利要求进行描述性分析的可能性。

不育系同意第一项建议,并有条件地同意第三项建议,而拒绝第二项建议。

背景和OIG调查结果

医疗保险 B部分涵盖了一些门诊处方药和生物制剂,包括与医生治疗有关的药物,法规所涵盖的药物以及与耐用医疗设备结合使用的药物。为了获得B部分的报销,提供者使用医疗保健通用程序编码系统(HCPCS)代码向其各自的Medicare A部分和/或B部分司法管辖区的适当Medicare行政承包商(MAC)提交索赔。

该报告强调了与Medicare B部分规定的复合药物报销相关的若干问题。与D部分的索赔不同,对于初学者而言,B部分的索赔没有“复合代码”。因此,由于复合药物是独特的组合,因此它们以“未另外分类”(NOC)代码计费。 13个B部分辖区中的10个辖区的MAC表示已经手动审查了包含NOC代码的索赔,但是进行此审查的原因通常是确定付款金额,因为复合药品通常没有国家确定的付款金额。尽管13个辖区中的8个辖区的MAC表示提供者为证实B部分的要求而保存的文件(例如发票或病历)通常包括混配药房的名称,但目前没有要求提供者在Part上标识混配药房B索赔。此外,尽管所有MAC都具有相似的编码要求,但它们对复合药物的处理方式有所不同-虽然所有MAC都允许将NOC代码J3490用于复合药物,但13个辖区中的7个司法管辖区的MAC都表示也允许对其他药物使用NOC代码复合药物,包括J3590,J7799和J9999。

根据该报告,由于上述突出问题,CMS和MAC均未跟踪2012年根据NOC代码支付的复合药品的B部分索赔。因此,MAC无法确定复合药品或药品的索赔总数。此外,由于不要求B部分的索赔要求包括药房名称或标识该药房的代码,因此CMS和MAC均无法从索赔中单独确定提供者购买了复合药物。

建议和CMS响应

 建立识别复合药品B部分索赔的方法

监察办建议CMS建立一种系统地识别所有有关复合药物的声明的方法,例如使用修饰语或其他用于复合药物的代码,以将其与根据NOC编码计费的其他药物区分开。 不育系同意该建议,但是指出,与公共安全有关的任何问题都需要在给药前解决。

探索要求提供者在B部分声明中标识生产该复合药物的药房的可能性

监察办得出结论,仅凭B部分索赔就无法确定生产复合药品的药房,这限制了CMS和MAC停止支付违反《联邦食品,药品和化妆品法》(FFDCA)制造的药品的能力。他们建议要求在B部分的权利要求中包括生产所施用的复合药物的复合药房的身份。 不育系拒绝了此建议,并指出Medicare通常将其收集的信息限制为用于付款目的所需的信息,并且CMS不需要药房信息来补偿开票医生。实际上,CMS表示它可能没有法定权限来收集此信息,因为不需要确定付款金额。 不育系还指出,收集信息将需要对索赔处理系统进行重大更改,这将消耗其他法定更改所需的管理资源。最后,CMS不认为停止对违反FFDCA的药物进行付款的能力将是确保公共安全的可靠工具,它被OIG认为是该报告的动机。例如,在Medicare收到有关该药物管理的索赔之前,患者将已经接受了该药物的污染。

探索对复合药物的B部分权利要求进行描述性分析的可能性

监察办表示,如果B部分的索赔要求包含能够识别复合药物及其生产药房的信息,CMS可以根据Medicare B部分对复合药物的索赔要求进行描述性分析。这些分析可能包括B部分为复合药物支付了多少费用,生产这些药物的地方,要为哪些药物开账单,以及在发生暴发时,对与该暴发相关的药房生产的药物提出索赔。 不育系同意,如果索赔数据包括一种识别复合药物和生产它们的复合药房的方法,则它们和MAC都将能够对此类索赔进行描述性分析,因为CMS能够处理D部分索赔。但是,CMS建议此类分析仅出于与计划相关的目的,例如对支出趋势或其付款政策的分析。

随着联邦监管机构继续将重点放在复合药房上,其他立法和监管改革似乎是不可避免的。复合药房和利用它们的从业人员应密切监视这些变化,以确保继续遵守适用的州和联邦法律。