根据美国卫生与公共服务部监察长办公室(OIG)最近的一份报告,2011年1月至2012年12月之间,医疗保险向家庭保健行业多付了20亿美元。 监察办的发现基于对全国各地家庭健康机构(HHA)提交的索赔的随机抽样审查,特别是,OIG声称32%的已审查索赔中没有或不存在面对面医生的书面记录。值得注意的是,虽然联邦法规要求HHA获得并保留医师面对面的文件作为付款条件,但OIG的报告表明,转诊医师也应按照此类法规完成文件。

面对面的要求

作为背景,面对面的文档要求包含在ACA产生的反欺诈法规中。自2011年1月1日起,仅对于最初的家庭健康护理阶段,患者的推荐医师或非内科医生必须记录其见过患者的情况,并根据相遇情况证明对患者的家庭医疗服务在医疗上是必需的患者。 医疗保险和Medicaid 服务中心(CMS)不需要特殊形式来记录这次遭遇,只要该文件包含以下内容:(1)反映该文件构成面对面遭遇的标题,(2)遭遇的日期,(3)医师的签名和签署的日期,以及(4)遭遇的临床发现的简短叙述,以支持需要熟练的服务来治疗患者的疾病或受伤,并解释其原因病人无家可归。 HHA必须从推荐医生那里获得完整的面对面文件副本,但是,如果医生没有正确完成该文件,CMS可以拒绝为HHA提供的后续服务付款。

监察办的审查结果

审查中,除其他外,确定了关于需要熟练服务和居家身份的医师叙述内容不完整的模式。关于对熟练服务的需求,监察办观察到了诸如“家人在寻求帮助”,“糖尿病”和“无法做伤口护理的病人”之类的短语。为了解释居家状态,大约30%的文件中包含“疲倦/疲劳”或“无法无助离开家”的陈述。另有17%的人表示“费力离开家”。根据该报告,CMS于2013年2月发布了指南,提供了一些示例,以显示叙述中必须包括这次相遇的临床发现,而不是前述的一般描述。

根据其发现,OIG建议CMS(1)考虑标准化的面对面形式,以确保医生包括需求的所有要素;(2)与医生直接就需求进行沟通;以及(3)与其合作。承包商制定其他审核程序以确保合规。 不育系同意所有这三个建议。特别是,CMS计划发行更多的教学材料,以帮助医生遵守面对面的要求。此外,CMS将让其补充医学审查承包商针对该国的每个HHA进行仅文档审查,以验证面对面接触的样本。

对HHA和医师的影响

HHA应注意,CMS将通过其承包商打算围绕面对面的要求增加其审计活动,重点是上面讨论的所需临床叙述。但是,对于HHA可能会有一些一线希望,而以前对于叙述中预期的详细程度尚不清楚。首先,监察办的报告倾向于承认,直到2013年2月,CMS才发布了有关叙述中预期的详细程度的任何指导。这可能提出一个论点,即不应像随后提交的声明那样仔细审查2013年2月之前的声明。此外,根据CMS关于证明声明的指南,HHA应该考虑与转诊医生合作以补充现有的面对面文档,以确保任何可能的审核都能准确反映出对所提供家庭健康服务的需求。

此外,OIG的报告还解决了HHA经常遇到的平衡问题-即开始服务并为其付费的需求,同时还确保医生提供足够的文档。在证明需要进行医师培训时,监察长办公室承认“必须获得面对面文件以接收付款的HHA,无权强迫医师完成并签署文件。”尽管面对面文档的充分完成目前不是医师为这次相遇而要进行可付费的办公室拜访的付款条件,但OIG的报告表明,医师仍然有责任遵守面对面的要求。因此,我们建议医生不要等待CMS的直接外展工作,而应该开始与他们的工作人员以及他们推荐给患者的HHA一起工作,以提高对CMS期望的认识。