在很大程度上可能没有引起注意的规则解释中,影响了医疗补助计划中治疗高比例儿童的医院的医院,CMS在2010年1月发布了有关2008年12月19日医疗补助比例过高的常见问题解答(FAQ)。共享医院(DSH)审核规则(DSH最终规则)。具体而言,CMS常见问题解答答复涉及了计算医疗补助住院使用率(MIUR)的补偿公式,以及在确定医院特定限额(HSL)时对合格和获得DSH付款的影响。

有争议的是,是否同时患有Medicaid和 private insurance coverage should be included in the calculation of the MIUR in the same way 双重合格 patients are included in the MIUR calculation. To that end, 不育系 provided the following interpretation:

为了确定有资格获得DSH付款的医院,在同时具有医疗补助和私人保险双重资格的患者的天数,成本和收入中应包括在MIUR的计算中。第1923(g)(1)条不包含 排除 适用于有资格获得医疗补助且还参加了私人健康保险的个人。因此,在医院特定的DSH限额的计算中,应考虑与符合Medicaid资格且还拥有私人保险的患者相关的天数,成本和收入。由于Medicaid应该是最后的付款人,因此医院还应将与Medicaid合格日相关的Medicaid和第三方收入与当天的费用相抵,以确定任何未补偿的金额。

第15-16页的CMS常见问题解答(添加了重点)。

不育系在执行此解释时,指示DSH审核员在DSH HSL计算中考虑为有资格同时获得私人保险和医疗补助的患者向医院支付的商业第三方付款。但是,CMS并不仅仅将其对DSH审计员的指示限于仅在医疗补助和私人保险实际上可能已经通过住院或门诊住院的方式向医院付款的情况下(这种情况极为罕见),但在仅从私人保险公司获得医院收入的情况(即,不发送任何预期付款的账单,也不从医疗补助计划获得收入)。从历史上看,“dual eligible”CMS未将其定义为符合条件的患者 适用于医疗补助和私人健康保险 而且在任何联邦或州法律中都没有类似的定义。

不育系解释(如2010年1月常见问题解答中所述)意味着为了确定医院的目的’DSH HSL正在采用商业付款(以商业协商的合同规定价格付款)来减少医院’当医院未按天,成本或收入将其医疗费用收入确认或包括在该患者中时,计算出的医疗补助短缺额(等同于医疗补助付款额)。对儿童的影响’近年来,尤其是在得克萨斯州和华盛顿州的医院,已经取消了他们的DSH付款。这项鲜为人知的CMS政策变更(这也是德克萨斯州的法律诉讼和法院下令的中止行动)尚未得到解决,对于其他可能受到类似影响的机构而言,这仍然是一个警示。